平成28年度 岡山市認知症介護基礎研修 受講申込書 岡山市長 大森 雅夫 殿 下記の者に平成２８年度 岡山市認知症介護基礎研修を受講させたいので申込みます。 所在地 岡山市中区桑野７１５－2 法人名または事業所名 代表者名 社会福祉法人 おかやま触合 理事長 触合 太郎 印 （電話番号 - - ） 086 274 5151 担当者名 触合 幸子 ★研修希望会場（いずれか１つに丸を付けてください） ○ ①第１回 岡山ふれあいセンター会場 【11月22日（火）申込締切 ・12月3日（土）開催】 ②第２回 北ふれあいセンター会場 【2月16日（木）申込締切 ・2月26日（日）開催】 ★研修受講希望者の所属する施設・事業所 法人名 または 事業所名 所在地 社会福祉法人 おかやま触合 特別養護老人ホームふれあい 電話番号 086 - 274 - 5151 ファックス番号 086 - 274 - 5100 （〒 － ） 702 8002 岡山市中区桑野７１５－2 ★研修受講希望者 フリガナ おかやま はなこ 氏名 取得している資格 ※資格を証明する書類の添付は不要 岡山 花子 性別 男 ・ 女 昭和 53 5 月 15 日 （満 歳） 38 年 平成 施設・事業所における職種、役職等 □ 管理者・施設長 □ 計画作成担当者 □ サービス提供責任者 □ 介護主任 □ 介護副主任 □ ﾌﾛｱﾘｰﾀﾞｰ・ﾕﾆｯﾄﾘｰﾀﾞｰ □ 介護員(ｹｱﾜｰｶｰ) □ 主任相談員 □ 相談員 □ その他 （ ） 生年月日 □介護福祉士 □社会福祉士 □社会福祉主事 □訪問介護員 級 □看護師 □准看護師 □理学療法士 □作業療法士 □介護支援専門員 □その他（ ） 認知症講座受講歴 研修受講希望者の介護業務実務経験 施設・事業所名 ふれあい デイサービスセンター 現事業所 従事した合計年数 職種・業務内容 介護業務 介護業務 介護に従事した年数 1 年 8 ヵ月 年 ヵ月 ３ 年 ５ ヵ月 ５ 年 １ ヵ月 ※受講歴のある研修にチェックをしてください □ 認知症介護実践者研修 □ 認知症介護実践リーダー研修 ★テキスト購入について（いずれかに○を付けてください） ※開催要項参照 購入しない→必ず指定のテキストをご持参ください。 購入する →当日販売いたします。テキスト代金の希望領収書名を下記にご記入ください。 特にご指定がない場合は、 この申込書に記載の研修受講希望者の所属施設となります。 社会福祉法人 おかやま触合 ※ 応募多数の場合は抽選のうえ決定します。また、応募少数の場合は開講しない場合がありますのでご了承ください。 ※ この申込書の個人情報は、市への事業報告及び実施状況報告、講座運営上必要な資料作成(名簿,名札等)、ご連絡、利用統計、新規開設講座のご案 内、講座講師への情報提供、地方公共団体が法令の定める事務を遂行することに対し協力する必要がある場合の情報提供に利用させていただきます。
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