第１７号様式（第１７条関係） 平成 減 額 免 除 あいキッズ利用料 申 請 年 月 日 書 ※該当箇所に○をしてください ※あいキッズ記入欄 学校 No. （宛先）板橋区教育委員会 個人 No. 学年 子ども コード 住 所 保護者氏名 電 話 下記のとおり、あいキッズ利用料の 添付のうえ、申請します。 （ ） 減 額 ・ 免 除 を受けたく、別紙書類を ※該当箇所に○をつけてください 記 （ フ 利 リ 用 あ い ガ 者 キ ナ ） 氏 ッ （ 名 ズ 名 理 由 月 小あいキッズ 減額・免除を受けたい月 （ 年 年 月から 学年 年 年 月まで ）次のいずれかに○をつけてください。 １ 生活保護受給者である。 ２ 住民税非課税世帯である。 ３ 就学援助受給者である。 ４ その他（ 添付書類 日生） １ ２ ３ ４ 生活保護受給証明書（原本） 住民税非課税証明書（原本） 就学援助受給認定通知（写し） その他（ ） ） ※ 申請書提出後、申請書の内容に変更があった場合には、直ちに連絡してください。 ※あいキッズ・区記入欄 あいキッズ あいキッズ あいキッズ 受付 照合① 照合② 区受付 区照合 区入力 区決裁
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