様式第６号 平成 年 月 日 保養施設利用補助金請求書 名糖健康保険組合理事長殿 事 業 所 名 担 当 者 名 ㊞ 下記のとおり利用者より申請がありましたので、補助金を請求いたします。 ○をつける 利用月日 記号―番号 氏 名 齢 ※記入例 10/1～10/2 － ～ － ～ － ～ － ～ － ～ － ～ 宿泊施設名 上記補助金の受領について 未就学 年 小人 申請者 大人 保険証 組合補助金 殿に委任いたします。 ※１ 領収書は、必ず利用者の氏名が明記されているものを添付してください。 不明確なものについては補助の対象になりません。 領収書が代表者あての場合は、宿泊証明書（様式第７号）を添付してください。 ※２ 利用者１名あたり１行記入してください。 ※３ 大人・小人・未就学の欄は、該当箇所に○をつけてください。 ※４ 利用額が補助額を下回る場合は、利用額分（実費）の補助になります。 ※５ この請求書に記載されている内容及び添付されている書類の内容については、保養施設利用補助 金請求書としての目的以外には、一切利用いたしません。
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