別記 記載例 様式第１号 県有施設における広告掲出申込書 平成 宮崎県知事 年 月 日 殿 申込者 住 所 宮崎市橘通東○丁目○番○号 （所在地） 氏 （名 名 宮崎○○株式会社 称） 代表取締役社長 宮崎 太郎 印 業 種 ○○業 （法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地、 名称及び代表者の氏名を記入のこと） 県有施設に広告掲出を希望するので、下記のとおり申し込みます。 なお、申込みにあたっては、「県有施設における広告掲出者の公募選定に係る事務取 扱要領」及び「県有施設における広告掲出者募集要項」の内容を遵守することを誓約し ます。 １ 申込みの希望 掲出場所 掲出期間 掲出料（税別） 県庁１号館１階 平成 29 年 1 月 4 日 10,000 円／月 エレベーターホール ∼平成 29 年 3 月 31 日 ※ 掲出期間が終了した広告については、１ヶ月保管の後、県で廃棄します。 ２ 担当者 ふ り が な みやざき じろう 担当者氏名 宮崎 二郎 連絡先 ＴＥＬ ０９８５−○○−○○○○ Ｅ-mail Miyazaki-taro@○○○.co.jp 【添付書類】 （１）役員等一覧（様式第２号） （２）掲出する広告（案） （３）会社又は事業概要 様式第２号 役員等一覧 法人等の名称：宮崎○○株式会社 ふりがな 役職名 代表取締役会長 性別 氏名 みやざき たろう 男・女 宮崎 太郎 代表取締役副社長 取締役副社長 常務取締役 取締役 取締役 監査役 監査役 会計監査人 会計監査人 ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○○ （注１） （注２）に該当する者全ての 役職名及び氏名（ふりがな）、性別、 生年月日を記載してください。 ○○ 男・女 ○○ 男・女 ○○ 男・女 ○○ 男・女 ○○ 男・女 ○○ 男・女 ○○ 男・女 ○○ 男・女 ○○ 男・女 生年月日 明治・大正・昭和・平成 ○年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 （注１）本様式には、法人登記簿謄本（現在事項全部証明書）に記載されている役員全員 （現在就いている方）及び支店若しくは営業所を代表する方で、役職以外の方について 記載してください。 （注２）個人事業者は、 「氏名」、 「性別」、 「生年月日」を記載してください。 （注３）収集した個人情報については、契約締結事務等の本来の目的を達成するために使 用することとし、その他の目的のためには一切使用しません。 本様式を宮崎県が宮崎県警察本部に照会することについて異議ありません。 年 申込者 住 所 宮崎市橘通東○丁目○番○号 （所在地） 氏 （名 名 宮崎○○株式会社 称）代表取締役社長 宮崎 太郎 月 日
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