高齢者食事サービス申請書 （ 新規 ・ 食数増 ・ 業者変更 ） 第１号様式 Ｈ２8．6 平成 年 月 日 江東区長 殿 次の同意事項に同意し、下記のとおり高齢者食事サービスの申請をします。 <同意事項> １ 食事サービス事業における必要なサービス提供のため、申請者及びその家族に関する居住状況、生活保護受給状況、疾病、障害及 び介護保険受給状況の情報を調査すること。 ２ 申請者に関する情報について、サービス提供及び在宅での生活支援のため、長寿サポートセンター(地域包括支援センター)、長寿 サポート(在宅介護支援センター)、介護支援専門員及びサービス委託業者からの提供を受け、又はこれらのものに提供すること。 ３ 申請者及びその家族等緊急連絡先の住所、氏名、電話番号等を委託業者へ情報提供すること。 ＜対象者＞ 住 所 江東区 丁目 番 ・ 申請前の食事調達 の状況 フリガナ 氏 名 （自署） 生年月日 号 方 （必ず記入してください） ・ 回数増の理由 Ｍ ・ Ｔ ・ Ｓ 年 月 日 （ 歳） （ ） 電話番号 同居者が傷病又は就労により 食事調達が困難な世帯 世帯区分 単身世帯 ・ 必 要 な 曜 日 に 一定の障害のある方と 同居の世帯 ・ 〇 ・ 事業者変更の理由 ⇒ を し て く だ さ い ※ 回数増は ( 増 の 場 合 は 、 該 当 の 曜 日 に ◎ を し て く だ さ い ) アセスメントの 昼 食 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 夕 食 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ＜緊急連絡先＞ フリガナ 1 氏 名 再提出が必要です。 （本人に手渡しができなかった場合、安否確認するための連絡先） 2 住 所 電話番号 （ ） 続 柄 ・子・兄弟姉妹・その他親族 ・友人・隣人・区職員・支援センター ・ケアマネ・他（ ） ( ) ・子・兄弟姉妹・その他親族 ・友人・隣人・区職員・支援センター ・ケアマネ・他（ ） ＜希望事業者＞希望する事業者・食事種類を記入してください。 また、確認のため申請時の利用者負担額も記入してください。 希望事業者名 食事種類 利用者負担額 ＜事業者変更＞※事業者変更時のみ記入(前月２０日が変更〆切日です。） （旧事業者名） を利用していましたが、 平成 年 月初日分より 上記に記入した事業者を希望します。 ・本人が自署できない場合には代筆が可能です。代筆した場合は、次の代筆者の欄に記入してください。 私（代筆者）は本人より本申請にかかる委任を受けていることに基づき、代筆します。 代 筆 者 【代筆者名】 (必ず記入） 【続柄又は本人との関係】 担当在支： 開始連絡先： 届出者 受付者 （本人、連絡先１・２）（その他： ） ＦＡＸ送信日 月 日
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