Präsentation - Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

Sind jetzt alle Autisten?
Autismus-Spektrum-Störungen bei Kindern und
Jugendlichen
Dr. med. Evelyn Herbrecht, KJPK
[email protected]
Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 25.11.2016
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Sind jetzt alle Autisten? Autismusspekrumstörungen bei Kindern
und Jugendlichen
Was heißt eigentlich Autismus?
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Zum Begriff Autismus
›
›
(v. gr. αὐτός „Selbst“), auf sich selbst bezogen sein, Einführung des
Begriffs in die Psychiatrie durch E. Bleuler
Autismus ist kein neues Störungsbild
Leo Kanner
(1896–1981)
„Autistische
Störungen des
affektiven
Kontaktes“ (1943)
›
›
›
Hans Asperger
(1906–1980)
„Die autistischen
Psychopathen
im Kindesalter“
(1944)
Kanner* und Asperger* wendeten den Begriff Autismus für Kinder mit
massiven Interaktions- und Kommunikationsstörungen an
Übersetzung der Arbeit Aspergers ins Englische (L. Wing, 1981)
Autismus zählte zu den schizophrenen Erkrankungen bis zur Einführung
des Konzeptes der Tiefgreifenden Entwicklungsstörungen in ICD-9
(1978) und DSM-III (1980)
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Autismus-Triade
› “The outstanding, “pathognomonic”, fundamental disorder is the children’s
inability to relate themselves in the ordinary way to people and situations from
the beginning of life” (Kanner, 1943)
› Autistic aloneness
› Desire for sameness
› Islets of ability
› Autismus ist keine Störung des Kindesalters, es ist eine Störung der
Entwicklung (U. Frith, 2003)
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Autismus-Spektrum-Störungen
› ASS treten kulturunabhängig überall gleich häufig auf
Auftreten
&
Häufigkeit
› Häufigkeit: ~ 1%, frühkindlicher Autismus: ca. 0,3% (Baird et al., 2006, Poserud, 2010)
› M : W = 2-3 : 1 (Lai, Lombardo, Baron-Cohen, 2013)
› Erhöhung wahrscheinlich durch: Erweiterung der diagnostischen Kriterien, bessere
diagnostische Erfassung und höhere Sensibilität von Eltern und Fachpersonen
(Williams et al., 2006; Fombonne, 2009)
› Chronischer Verlauf, 60% der Patienten benötigen im Erwachsenenalter Unterstützung
(Howlin, 2004)
› Symptome variieren von Person zu Person, aber auch innerhalb einer Person im Laufe
Verlauf
der Entwicklung
› Verlauf ist abhängig vom Schweregrad, den sprachlichen und intellektuellen
Fähigkeiten, der sozialen Integration und begleitenden Störungen
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Autismus betrifft alle Lebensbereiche
Qualitative
Beeinträchtigung der
sozialen Beziehungen
Frühkindlicher
Autismus
Low-functioning-Autismus
Qualitative Beeinträchtigung
der Kommunikation & Sprache
Atypischer Autismus
Repetitives & stereotypes
Verhalten / Interessen
High-functioning-Autismus
Asperger-Syndrom
sonst. TES
Subklinische Varianten („erweiterter Phänotyp“)
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Klassifikation im Wandel der Zeit
 Aus drei Kriterien werden zwei:
- Soziale/ Kommunikationsdefizite
- repetitive Verhaltensweisen/
eingeschränkte Interessen
›
DSM-5: Darstellung der Autismus-Spektrum-Störungen mit definierbaren
 Symptome seit der frühen Kindheit
Kernsymptomen:
› Übergreifende Beeinträchtigungen der sozialen
Kommunikation
& Funktions-niveaus
Interaktion
 Beeinträchtigung
des
› Eingeschränkte und repetitive Muster in Verhalten, Interessen und Aktivitäten
 Schweregradeinteilung (3) anhand der
notwendigen Unterstützung
zusätzlich:
› Beginn in der frühen Kindheit
 Spezifizierungen: IQ, genetische &
› Beeinträchtigung des Funktionsniveaus
andere assoziierte
Störungen
› Bestimmung des Schweregrades anhand der notwendigen
Unterstützung
(3)
› Beschreibung zusätzlicher individueller Faktoren (IQ, genetische/andere
assoziierte Störungen, Sprachentwicklung)
Sind jetzt alle Autisten? Autismusspekrumstörungen bei Kindern
und Jugendlichen
Wodurch ist Autismus gekennzeichnet?
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Beeinträchtigung der sozialen Gegenseitigkeit
›
Mangel an sozialer Wechselseitigkeit
›
Gestaltung der sozialen Kontaktaufnahme
›
Erkennen und Interpretation sozialer Signale,
Einfühlungsvermögen und angemessene Reaktionen
›
Mangel an nichtsprachlichem Ausdruck
›
Mangel an geteilter Aufmerksamkeit oder Freude mit Anderen
›
Mangelnde Fähigkeit, Kontakte zu Gleichaltrigen herzustellen
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Beeinträchtigung der Sprache/ Kommunikation und
stereotype Verhaltensweisen
›
1/3 der Kinder entwickeln keine oder nur
eingeschränkte Sprache
›
Stereotype und/oder eigentümliche Sprache
›
Wenig Unterhaltung und „Small-talk“
›
Spezialinteressen
›
Rituale und Routinen
›
Stereotype Beschäftigungen
›
Sensorische Interessen & Besonderheiten
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Das Asperger-Syndrom
› Kein Hinweis auf grundsätzliche Unterschiede zum «frühkindlichen
Autismus»
› Keine Sprachentwicklungsverzögerung
› Häufig motorische Auffälligkeiten, Ungeschicklichkeit
› Häufig stark ausgeprägte Spezialinteressen
› Sprache oft auffallend differenziert, «professoral», aber auf oberflächlichem
Niveau, Floskeln
› Diagnosestellung häufig deutlich später – Primarschulalter, teilweise noch
später
› Nicht unbedingt «leichte Form des Autismus»
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Autismus – eine andere Wahrnehmung der Welt
Zentrale Kohärenz
oder
der Blick für das Grosse Ganze
 Aus drei Kriterien werden zwei:
Theory of mind
- Soziale/ Kommunikationsdefizite
oder
repetitive
Verhaltensweisen/
der Blick für das Wesentliche
eingeschränkte Interessen
 Symptome seit der frühen Kindheit
 Beeinträchtigung des Funktions-niveaus
 Schweregradeinteilung (3) anhand der
notwendigen Unterstützung
 Spezifizierungen: IQ, genetische &
andere assoziierte Störungen
Autismus – eine andere Wahrnehmung der Welt
Kognitive und emotionale Empathie
Kognitive Empathie: verstehen, wie sich jemand fühlt
Informationsverarbeitungsprozesse, die uns befähigen, Gefühle, Absichten,
Motivationen und Wünsche des Gegenübers zu erkennen
Emotionale Empathie: (mit)fühlen, was jemand fühlt
Angemessene emotionale Antwort eines Beobachters auf den emotionalen Zustand
seines Gegenübers
Bei Autismus ist die kognitive Empathie beeinträchtigt, die emotionale
nicht!
(Frith, Baron-Cohen)
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Sind jetzt alle Autisten? Autismusspekrumstörungen bei Kindern
und Jugendlichen
Woher kommt Autismus
und wie kann man Autismus feststellen?
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Hypothesen zur Pathophysiologie
›
Zusammenspiel und Wechselwirkung von Gehirnentwicklung (genetisch, epigenetisch,
neurobiologisch), Verhalten und Umweltfaktoren beeinflusst die Entstehung und Ausprägung
von ASS (Dawson, 2008)
›
Veränderte Interaktion zwischen Kind und Umwelt und verminderte Teilnahme an frühen
sozialen Interaktionen führen zu Entwicklungsbeeinträchtigungen neuronaler Netzwerke
Genetische
Disposition
Umweltfaktoren
Soziale Motivation
Abweichungen
der Neurochemie
Entwicklungs
störung
synaptischer
Verschaltungen
Abweichende
Informationsverarbeitung
Klinische
Symptomatik
Autismus
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Die Bedeutung der sozialen Motivation
Bereits Säuglinge orientieren sich an sozial relevanten (biologischen) Reizen wie Gesicht und Augen
›
20-Monate alte Kinder mit ASS: weniger Beobachtung sozialer Interaktionen (Shic, 2011)
›
Mangelnde Orientierung an sozial relevanten Reizen beeinträchtigt das soziale Lernen
(Dawson et al., 2004, Chevallier et al., 2012)
›
Fehlender Blickkontakt
›
Auffallendes Fehlen von Freude
›
Fehlendes Interesse am gemeinsamen Spiel
›
Fehlende Reaktion auf den eigenen Namen
›
Fehlende Koordination von Blick, Mimik und Gestik
›
Fehlendes Zeigen um Aufmerksamkeit zu erreichen
›
Ungewöhnliche Prosodie der Lautbildung
›
Repetitive Bewegungen und Handlungen mit Objekten
SORF, Wetherby & Woods, 2002
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Diagnostik
› Früherkennung: 18.-24. Lebensmonat, Symptome vorher oft noch
unspezifisch
› zuverlässige Diagnosestellung ab Entwicklungsalter von 24 Mt. möglich
› Einsatz standardisierter Diagnoseverfahren (ADOS/ADI-R)
› Die Diagnose erfolgt klinisch und ergibt sich aus einer Summe/ Muster von
Beeinträchtigungen in den drei relevanten Bereichen
Es gibt nicht ein einzelnes beweisendes oder ausschliessendes
Merkmal!
› Symptome sind häufig zwischen dem 3. und 5. Lebensjahr am stärksten
ausgeprägt
› ASS bei Mädchen – häufig unterdiagnostitziert
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Wichtige begleitende Störungen
›
Intelligenzminderung (bei 55 %)
›
Sprachstörungen
›
Motorische Auffälligkeiten
›
Epilepsie (~20 %)
›
Meist unspezifische gastrointestinale Symptome
›
Schlafstörungen
›
Psychiatrische Komorbiditäten 50-80%!
Hofvander et al., 2009, Gjevik et al., 2011, Lai et al., 2013
› ADHS
› Angststörungen (am häufigsten soziale Ängste und generalisierte
Angststörung), alle Altersgruppen
› Depression (häufig ab späterem Jugendalter)
› Zwänge
› Essstörungen, cave: ASS nicht erkannt
Baird et al. 2006; Freitag, 2007; Bölte, 2009; Lai et al., 2013
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Sind jetzt alle Autisten? Autismusspekrumstörungen bei Kindern
und Jugendlichen
Was kann man tun?
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Therapieansätze “des” Autismus
Es gibt heute keine Therapie, die Autismus heilt!
Aufbau & Verbesserung
› Interaktionsfähigkeit
› Kommunikation/Sprache
› Selbständigkeit
› soziale Integration/ Teilhabe
Abbau
› (Auto-) Aggression
› Rigidität
› Hyperaktivität
› Rituale, Zwänge, Stereotypien
frühzeitige Behandlung könnte Einfluss genetischer Faktoren, Hirnentwicklung
und Symptomausprägung positiv beeinflussen, insbesondere wenn Therapie einsetzt,
bevor die Symptome vollständig ausgeprägt sind (Dawson, 2008)
in diesem Sinne könnte eine frühzeitige Intervention “präventiven” Charakter haben
und möglicherweise das Vollbild einer ASS verhindern
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Autismus – eine andere Wahrnehmung der Welt
Therapie heisst auch:
›
Stärken und Interessen berücksichtigen
›
Die Familie/ das soziale Umfeld/ den Patienten selbst für die
Besonderheiten sensibilisieren
›
Es geht nicht primär um Änderung, sondern um Anpassung
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Frühintervention bei Autismus
›
In den letzten Jahren zunehmende Entwicklung
intensiver Frühinterventions-programme
›
Ziel: nachhaltige Verbesserung der autistischen
Kernsymptome mit dem Ziel der besseren sozialen Integration
›
Zentral: Einbezug der Eltern und des sozialen Umfeldes, kein isoliertes Training
umschriebener Fertigkeiten
Fokus intensiver Interventionen richtet sich mehr und mehr auf die Förderung der
frühen Vorläufer sozialer Kommunikation wie gemeinsame Aufmerksamkeit und
Symbolspiel im natürlichen Lebensumfeld und Alltag der Kinder und Familien
(Zwaigenbaum et al., 2016)
Schweizweites Pilotprojekt des Bundesamtes für Sozialversicherung (2014 - 2018):
Mitfinanzierung intensiver Frühintervention in insgesamt 6 Zentren
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Ein Beispiel: das FIAS-Therapiezentrum
(Frühintervention bei autistischen Störungen)
Teilstationäre Intensivtherapie (~ 100 Stunden)
› Therapiezentrum und Familien-Wohnung in Muttenz
› 1 Familie, 18 Tage durchgehend, bis zu 6 Std. täglich in diversen
Settings
› Individuelle Parallelarbeit mit allen Personen der Kernfamilie
› Multimodaler Ansatz mit unterschiedlichen Methoden und
Disziplinen
› Besondere Spiel- und Videointerventionstherapie
2 Jahre Nachsorge
› Hausbesuche, Beratungen, Elterntraining
› Videoanalysen zu Spiel- und Alltagssituationen
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Triage und therapeutische Angebote -
Interventionsauswahl ist abhängig von Alter, Entwicklungsstand
und Problembereichen im Alltag
… allgemeine Aspekte der
Behandlung
… autismusspezifische Angebote
› heilpädagogische Frühförderung,
Logopädie
›
Psychoedukation
›
Beratung/ Begleitung der Familie,
(Schule, häusliche Situation,
Alltagsgestaltung)
› intensive Frühintervention
›
Kinderpsychiatrische und –
psychotherapeutische Behandlung,
ggf. medikamentöse Behandlung von
Begleitsymptomen
› Einzeltherapie
(verhaltenstherapeutisch)
› Gruppentherapie, Training sozialer
Fertigkeiten
› Ergänzende therapeutische Angebote:
› Ergotherapie, Psychomotorik,
Je höher das allgemeine Funktionsniveau,
desto zentraler ist die Verbesserung der sozialen Schwierigkeiten
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Befunde zum Langzeitverlauf: soziale Defizite sind
zentral und bestimmen massgeblich den Verlauf
Auswirkungen im Jugend-/ Erwachsenenalter*
› Meist Interesse an Sozialkontakten, aber Mangel an (Lern-) Gelegenheiten
› Jugendliche erleben häufig Zurückweisung und Ausschluss mit negativen
› Auswirkungen auf Selbstwertgefühl & soziale Integration
› Berufstätigkeit auf niedriger Ebene, hohe Arbeitslosigkeit
› Selten selbständige Lebensführung
› Mangel an Partnerschaften/ sozialen Beziehungen
› Hoher Anteil an begleitenden psychiatrischen Störungen
› Bei höherem Funktionsniveau generell große Diskrepanz zwischen kognitiven und
sozialen Fähigkeiten
*Attwood, 2008; Krasny et al., 2003; Paul, 2003; Weiss et al., 2001;Tsatsanis, 2002; Poustka et al., 2012;
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Gruppentherapeutische Ansätze
›
Training spezifischer neuropsychologischer Funktionen hilft nicht bei
der Bewältigung sozialer Interaktionen im Alltag (Begeer et al., 2011)
›
Bei hochfunktionalem Autismus hat die verhaltenstherapeutisch ausgerichtete
Gruppentherapie die höchste Wirksamkeit (Freitag et al., 2013)
›
Techniken: soziales Modelllernen, komplexe soziale Fertigkeiten in
Einzelfertigkeiten/ Regeln zerlegen und direkt einüben und positiv verstärken,
z.B. im Rollenspiel, mithilfe von Gruppen- und Videofeedback;
›
Erleben einer unterstützenden Atmosphäre, in der der Ängste abgebaut und
positive Beziehungserfahrungen gesammelt werden können
›
Zentral: Generalisierung von Fertigkeiten: Hausaufgaben, Interaktionen mit
Gleichaltrigen außerhalb Gruppenkontext; in der Gruppe Therapeutenwechsel
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Sind jetzt alle Autisten?
› Nein, und …
› Erhebliche Fortschritte bei Frühdiagnostik & Frühintervention
› Ausnahmen sind die Regel, es gibt nicht «den Autismus»;
› Wichtig ist es, daran zu denken! Entwicklungsverlauf!
Fazit
› Kein beweisendes und kein ausschliessendes einzelnes Symptom
› Wichtig: Berücksichtigung begleitender Störungen, häufig Autismus
und…
› Behandlungsprioritäten nach Beeinträchtigungen im Alltag
Bei Verdacht Überweisung an eine spezialisierte kinder- und
jugendpsychiatrische Fachstelle
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Kontakt:
Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Basel
Fachstelle Autismus
www.upkbs.ch
[email protected]
www.autismusschweiz.ch
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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