提出要領（PDF：298KB）

【物品･役務等(市外) 】
平成 29 年度分
飯塚市競争入札参加資格審査申請書提出要領（補充受付）
飯塚市が行う物品の供給、製造の請負、役務提供等の契約の入札等に参加を希望される方（飯塚
市外の業者）は、次の要領により申請書類を提出してください。
なお、受付対象は、事務所（店舗）等営業を行う場所を有し、電話、机などの事務備品等を備え、
営業の実態を有している業者となり、ペーパーカンパニーの受付は出来ません。
１．受付期間
平成 28 年 11 月 14 日（月）から平成 28 年 11 月 25 日（金）まで
２．提出方法
郵送（宅配便・メール便含む）
【平成 28 年 11 月 25 日消印有効】
（１）封筒の表に、朱書きで「入札参加資格審査申請書在」と記載してください。
（２）受付票が必要な場合は、受付票の様式（任意でも可）及び、宛先を記載し、切手を貼った返信
用封筒を同封してください。（ハガキ可）
（３）記載内容、添付書類に不備がある場合は受け付けいたしません。
（４）期限後は一切受付いたしませんのでご了承ください。
※持参された場合も受け取りますが、その場で審査は行いません。
※
申請書が受理されても、必ずしも指名等があるとは限りません。
３．送付先
820-8501
福岡県飯塚市新立岩５番５号
飯塚市役所総務部契約課
（持参の場合）
飯塚市役所本庁舎３階契約課
※持参場所につきましては、別紙「受付場所位置図」でご確認ください。
４．受付業種
（１）物品
1 業種のみ
（２）役務
1 業種のみ
※物品・役務ともに、平成 28 年 4 月 1 日以前から継続して営業をしていることが必要です。
※物品・役務ともに、有効期間内での「希望業種の変更」はできません。
５．有効期間
平成 29 年 4 月 1 日から平成 30 年 3 月 31 日まで（1 年間）
６．申請者の資格
地方自治法施行令第 167 条の 4 の規定に該当しない者
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７．提出書類及び記入要領
番
書
号
①
類
名
競争入札参加資格審査申請書
記入要領
【法人】「商業登記簿謄本」のとおり所在地、商号及び代表者の職・
氏名を記入してください。
実印は、法務局に登録している印を押印してください。
【個人】営業所の所在地、名称及び事業主名を記入してください。
実印は、市区町村に登録している印を押印してください。
● 申請事務担当者名・連絡先には、記載内容に不明な点があった
場合に回答できる方を記入してください。
②
商業登記簿謄本（写し可）
【法人】所轄法務局が発行したもので、現状と相違ない「商業登記
又は
事業主の身分証明書（原本）
簿謄本」
【個人】本籍地の市区町村が発行したもので、現状と相違ない
「身分証明書」（原本）
※どちらも発行後、3 ヶ月以内のもの
③
④
営業経歴書
委任状
● 入札参加資格の有効期間を通して、代表者から代理人（支店長・
営業所長等）へ「入札・見積及び契約締結、代金の請求受領等の
※委任しない場合は提出不要
権限を委任」する場合は、提出してください。
⑤
誓約書
● 代表者の[ 実印 ]を押印してください。
納税証明書【国税】（写し可）
● 所轄税務署発行の
※発行後、3 ヶ月以内のもの
【法人】納税証明書「その 3 の 3」
（法人税と消費税及地方消費税に未納のない証明）
⑥
【個人】納税証明書「その 3 の 2」
（申告所得税及復興特別所得税と消費税及地方消費税に
未納のない証明）
⑦
納税証明書【県税】（写し可）
● 所轄都道府県税事務所発行の
※発行後、3 ヶ月以内のもの
【法人】納税証明書（法人県民税及び法人事業税）
【個人】納税証明書（個人事業税）
※法人、個人とも「都道府県税に未納のない証明」でも可
● 本店と委任先の都道府県が異なる場合は、
それぞれの都道府県分の納税証明が必要で
す。
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⑧
納税証明書【市税】（原本）
【法人】納税証明書（法人市民税・固定資産税・軽自動車税）
【平成 28 年度分】
※ 平成 28 年度に課税がない場合「平成 27 年度納税証明書」
【個人】納税証明書（市県民税・固定資産税・軽自動車税・国保税）
※ 課税がない場合「非課税証明書」
※飯塚市内に営業所（店舗）等を有する業者
事業主の住所地が「市外」の方は、住所地での「市町村税に
※発行後、3 ヶ月以内のもの
未納のない証明」を提出してください。
● 証明書発行窓口には、納付日、口座振替日の関係で、納税証明
書を発行するために必要な場合がありますので、領収書・通帳等、
納付を確認出来る書類をご持参ください。
⑨
⑩
財務諸表
【法人】賃借対照表及び損益計算書等
※直近の決算のもの
【個人】賃借対照表及び損益計算書等又は確定申告書等（写し）
営業に関する許可、登録証等及び
● 営業に関する許認可、登録及び資格者免状等を有する場合は、
資格者免状等（写し）
⑪
印鑑証明書（原本）
写しを添付してください。
【法人】所轄法務局が発行したもので、現在登録している印鑑を証
明するもの。
※発行後、3 ヶ月以内のもの
【個人】住所地の市区町村が発行したもので、現在登録している印
鑑を証明するもの。
以上をフラットファイル（紙製・A4 縦・2 穴形式）に綴じて提出してください。（※表紙・背表紙に商号名を記載）
以下は、フラットファイルに綴じずに別途提出してください。
⑫
使用印鑑届
● 個人を特定できない印鑑は使用印として登録できません。
（会社名、支店名のみの印鑑、ゴム印は登録できません）
⑬
ア．【物品】取扱品目表
（※市外業者用）
● 希望業種（物品は１業種のみ）の取扱品目表を提出してくださ
い。
※物品希望者
イ．【物品】実績調書
（※市外業者用）
● 希望業種にかかる主な納入実績を記入してください。
※ 実績がない場合は「実績なし」と記入してください。
● ア．【物品】取扱品目表の次にホッチキスで綴じてください。
【役務】業者カード
⑭
（※市外業者用）
● 希望業種（役務は１業種のみ）について記載してください。
● 希望業種にかかる主な契約実績を記入してください。
※役務希望者
※ 実績がない場合は「実績なし」と記入してください。
⑮
受付票（※希望者のみ）
● 任意様式又はハガキ可。
⑯
口座振替申請書
● 前回申請内容に変更がある場合、又は新規申請の場合は
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必ず提出してください。
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⑰
ハガキ（期間満了及び更新通知用）
●次回の更新時に、有効期間満了と申請受付実施の通知を希望す
※希望者のみ
る場合は、官製ハガキ（又は 52 円切手を貼ったハガキ）の表面に
送付先（住所、申請者（法人）名等）を記載して提出してください。
送付先（住所、申請者（法人）名等）を
●お預かりしたハガキは、次回の更新時に間違いなく発送しますが、
記載してください。
送付先等の変更や発送後に天災等の諸事情があった場合等考え
られ、お手元まで届かない可能性が全くないとはいえませんので、
その点はご了承ください。
※ハガキ提出後に送付先等が変更になった場合は、変更届を提出
する際に、変更後の住所シールをお持ちいただくか、ハガキを差し
替える等してください。
※郵便料金の値上げがあった場合は、「不足料金受取人払」として発
送しますのでご了承ください。
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８．申請書類の作成上の注意
（１）文字は楷書で明瞭に記載してください。（鉛筆書きは不可）
（２）提出書類の記載にあたっては、特に指定がない限り「提出日現在」をもって記載して下さい。
※
各納税証明書に未納がある場合には、受付できません。
９．注意事項
資格審査の結果、入札参加資格を取得した者が、その後、入札参加資格申請書に虚偽の記
載など不正行為をしたことが判明した場合は、資格を取り消します。
１０．その他
（１）随時の受付はしておりませんので、受付期間内に提出してください。
（２）本要領・様式等は、飯塚市のホームページからダウンロード可能です。
【トップページ → 産業・働く → 入札・契約 → 申請・登録 →入札参加資格審査申請
→ 物品・役務等（市外）】
（３）本申請書類等の内容に変更が生じた場合は、速やかに変更届を提出してください。
変更届の様式及び添付書類についても、飯塚市のホームページに掲載しています。
飯塚市のホームページアドレス
お問い合わせ先
http://www.city.iizuka.lg.jp/
飯塚市役所総務部
契約課（物品・役務担当）
TEL 0948-22-5500（内線：1331･1332） FAX 0948-21-2998
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