（表） 様式第１号（第５条関係） 記載例 青森市長 宛 平成２８年１１月１６日 青森市福祉の雪処理支援事業 事前登録申請書（兼同意書） 下記のとおり、青森市福祉の雪処理支援事業の事前登録を申請します。 記 １ 申請者及び同居者の状況 住所 フリガナ 申請者 氏名 〒030-8555 青森市中央１丁目22-5 フクシ タロウ 福 印 祉 福祉 太郎 生年月日 明治・大正・昭和・平成 １５年１０月 １日 世帯状況 同じ家屋 に住んで いる 同居者の 状況 障害者手帳 の種類・等級 電話番号 017-734-5313 下記のいずれかに☑をつけてください。 ☑ 高齢者世帯 □ 障がい者世帯 □ 母子世帯 □ その他（ ） 申請者と生 計が同一の 場合は○ 生年月日 氏名 申請者との関係 福祉 花子 妻 明治・大正 昭和・平成 10年 7月 1日 福祉 次郎 子 明治・大正 昭和・平成 47年10月 1日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 障害者手帳 の種類・等級 ○ 精神障害者保 健福祉手帳１級 次の要件を満たしていることを確認し、それぞれに☑をつけてください。 確認事項 ☑ 一戸建ての住宅である ☑ 生活保護世帯ではない 確認事項の欄はいずれもチェックが つかなければ対象外となります。 同意書 申請者及び申請者と生計を一にする者の課税状況と、申請者と同一の建 物に居住する者の住民登録状況等について確認することに同意します。 申請者 福祉 太郎 福 印 祉 ※申請者と生計が別の同居者がいる場合は、裏面委任状への記入・押印が必要です。 （裏） 委任状 （※申請者と生計が別の同居者がいる場合のみ、お一人ずつ記入・押印してください） 私は申請者を代理人と定め、利用登録の決定のため、課税状況の確認の 同意の権限を委任します。 表面の同居者の状況の欄で、申 住所 青森市中央１丁目２２番５号 氏名 福祉 次郎 請者と生計が同一の場合の欄に 福 「○」がついていない方は、 祉 一人ずつ住所・氏名の記入 印 が必要です。 住所 氏名 印 住所 氏名 印 住所 氏名 印 住所 氏名 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
