めぶきビジネスアワード事務局 御中 申込書記入日： 平成 第 1 回 めぶきビジネスアワード 年 月 日 応募申込書 〔記載上の留意事項〕 1 下記の「応募上のご注意」を了解し、同意の上、記載してください。 2 本様式中の各項目に関し、記入しきれない場合、当該項目に「別記」と記入のうえ、任意の様式による記載をしていただい て結構です。但し、その場合であっても、本申込書と合わせて１０枚以内（Ａ４サイズ）での記載としてください。 1. 応募者概要 （フリガナ） （フリガナ） 担当者名 役職名 応募者名 担当者 生年月日 ※グループで応募の方はグループ名および代表会社名を記入 法人 応募者区分 応募の経緯 所在地 個人 （ 〒 ）銀行 グループ （ 支店） 昭和 年 平成 月 日 ※いずれかにチェック その他 ( ) － (住所) 電話番号 － － FAX 番号 E-mail － － URL 事業概況（直近の業況をご記入ください） ※創業予定の方は創業予定年月のみご記入下さい。 ※創業予定年月 創業 年 月 (業歴 年) 業種： 平成 年 月 事業分野 ①既に事業を営んでいる企業が、新規事業として行うもの 該当する場 合チェック ②既存の事業を譲渡または継承した方が、新規事業として行うもの ③抜本的に業種を変え、新規事業として行うもの 売上高 万円 経常利益 万円 当期純利益 万円 資本金 万円 グループ応募の場合の参加者 ※ご記入いただいた個人情報は、本ビジネスアワード運営と関連事業の実施のために利用いたしますので、法令に定めのある場合 やご本人が同意している場合を除き、目的外利用することや第三者に提供することはありません。 応 募 上 の ご 注 意 提出いただいた書類は返却いたしません。控えなどは、応募者の責任で行ってください。 応募プランの知的所有権については、応募者に帰属します。 ・応募者の氏名、内容、応募のために提出された書類はビジネスアワード審査にかかる事項を除き、原則非公開としますが、 情報開示のご承諾をいただいた場合は、情報を開示させていただくことがあります。 ビジネスアワードへの参加費並びに表彰式への参加料は無料です。ただし、交通費・調査費・通信費およびその他の費用 については、各自ご負担ください。 審査内容、審査結果に対する個別の問い合わせには応じられません。 応募資格に対する虚偽の事実や、募集要項に対する違反があった場合には、失格、受賞取り消しとする場合があります。 賞金は、㈱常陽銀行、㈱足利銀行からの出資・融資ではございません。また、税務上の取り扱いについては、税理士等の 専門家にご相談ください。 賞金を事業化目的以外に使用した場合には、返還を求めることがあります。 受賞プランの事業化支援における資金支援は、所定の審査が必要となります。 2. 事業プラン概要 (1)事業プラン名 【プラン名】 【補足・サブタイトル名】 (2)事業分野（該当するものにチェックしてください） ①ものづくり ②アグリ・6次産業化 ③環境・エネルギー ④医療・介護 ⑤先端技術 ⑥海外進出 ⑦地方創生・地域資源の活用・女性活躍 (3)事業プランの概要 (4)事業プランの理念 (5)事業プラン考案の動機 ⑧創業分野 ⑨その他 (6)応募者の経歴 ※今回の事業プランに活用する技術開発等について、過去に他の団体等から受けた補助金や受賞歴等があれば記 入してください。 ①過去の受賞歴（受賞年度） ②受賞した技術開発等の内容（受賞歴等のある方は記入必須） (7)事業の特徴 ①提供する製品・サービスの内容 ②提供する製品・サービスの独自性（革新性や創造性、ビジネスモデルの特色など） ③ターゲット（対象地域、顧客、市場ニーズや規模など） ④マーケティング戦略（顧客へのアプローチ、プロモーション、販売方法など） (8)事業プランの将来性 (9)地域経済への波及効果・社会への貢献度 (10)本プランの課題 該当する項目全てにチェックして下さい ①販売先の確保 ②仕入れ先の確保 ③外注先の確保 ④大学・研究機関の紹介 ⑤技術支援 ⑥人材育成 ⑦資金支援 ⑧その他 ( ) (11)事業プランの今後３年間（営業年度）の収支計画 １年目 （単位：万円） ２年目 ３年目 <1>売上高 <2>売上原価 <3>粗利益 ［<1>-<2>］ <4>販売費、一般管理費 <5>営業利益［<3>-<4>］ <6>営業外収益 <7>営業外費用 <8>経常利益［<5>+<6>-<7>］ 【記入数値の説明・根拠】 (12)今後３年間（営業年度）資金計画 資金内訳 運 転 資 金 資 金 使 途 設 備 資 金 合計 自己資金 資 借入金 金 調 出資 達 その他（ 合計 【記入数値の説明・根拠】 ） （単位：万円） １年目 ２年目 ３年目
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