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【様式1】
【事務局記入欄】受付整理番号
提出年月日
平成　年　月　日
旧大木道具店リノベーション事業エントリーシート
(兼事業計画書）
１．改修活用提案者プロフィール
（フリガナ）
（フリガナ）
氏名
法人名等
役職名
生年月日
※個人で応募の方は記入の必要はありません
提案者区分
昭和　・　平成　年　月　日生
１　法人　２　個人　３　共同企業体　４　その他（　）
〒
-
所在地
（住所）
電話番号
-
ホームページ等の
URL
E-mail
主要事業の内容等（直近の業況をご記入ください。創業予定の方は記入の必要はありません。）
主要事業の内容
売上高
万円
資本金
万円
従業員数
人
【記載上の留意事項】
・下記の「応募上のご注意」を了解し同意の上、記載してください。
・本シートの各項目に関して、記入しきれない場合や添付資料がある場合は、当該項目に「別記」「別添」と記入のうえ、任意様式
による記載をしていただいてかまいません。
※ご記入いただいた個人情報は、リノベーション事業の運営と改修活用事業者選定の実施のために利用いたします。法令に定め
のある場合やご本人が同意している場合を除き、目的外利用することや第三者に提供することはありません。
【応募上のご注意】
・提出いただいた書類は返却いたしません。
・合同見学会等に係る交通費、調査費、通信費及びその他の費用については、各自ご負担ください。
・応募資格に対する虚偽の事実や募集要項に対する違反があった場合は、失格や決定取消しとする場合があります。
・審査内容、審査結果に対する個別の問合せには応じられません。
・改修準備資金の税務上の取扱いについては、税理士等の専門家にご相談ください。
・改修活用事業者には、改修準備資金の使途や事業の進捗状況を確認させていただきます。
・二次審査は坂井市で実施します。改修活用事業者は、事業者名、活用概要等をホームページ等で公開させていただきます。
1
２．活用提案概要
【１】活用事業に対する理解度
ア　経営理念、基本方針について
イ　公的事業として長期にわたり物件を活用することについて
ウ　地域や関係団体との関係構築について
【２】事業の提案内容
ア　物件の活用提案内容
イ　これまでの事業歴と初期費用の調達方法について（初期費用と調達方法の詳細は別紙様式2に記載）
ウ　活用提案事業の今後５年間（営業年度）の収支計画（詳細は別紙様式2に記載）
１年目
２年目
<A>売上高
<B>売上原価
<C>粗利益　［<A>－<B>］
<D>営業経費
<E>営業利益　［<C>－<D>］
<F>営業外収益
<G>営業外費用
<H>経営利益
［<E>＋<F>－<G>］
2
３年目
（単位：万円）
４年目
５年目
エ　地元住民の利用見込みについて
【３】旧大木道具店の保存に対する理解度
ア　旧大木道具店の改修計画内容
イ　補強工事等、利用者の安全対策工事の実施について
ウ　建物の良さを更に引き出すために改修時に工夫する点について
【４】三国湊の賑わい創出への貢献
ア　三国湊の魅力向上への貢献について
イ　三国湊の知名度を高める取り組みについて
ウ　三国湊全体への波及効果について
エ　広域からの利用客数を増やす取り組みについて
オ　地元雇用の創出について
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