第4号様式(第8条) 浦安市重度障がい者等自動車燃料費助成金交付申請事項変更・資格喪失届 年 月 日 浦安市長 様 届出者 住所 氏名 電話 年 月 日付け 第 ( ) 号をもって交付決定のあった浦安市重度障がい 者等自動車燃料費助成金の受給資格について、次のとおり申請事項変更・資格喪失があっ たので、浦安市重度障がい者等自動車燃料費の助成に関する規則第8条の規定により届け出 ます。 受 給 者 氏 名 新 申請事項変更の あった事項 旧 資 格 喪 失 の 事 由 申請事項変更又は資格 喪失があった年月日 注 年 月 日 申請事項変更の場合は、その変更内容を証明する書類を添付すること。
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