付表１ 移動支援・生活サポート事業所の登録に係る記載事項 受付番号 事 業 所 フリガナ 名 称 （郵便番号 ） 所 在 地 管 理 者 連 絡 先 フリガナ 氏 電話番号 ＦＡＸ番号 （郵便番号 住 名 居宅介護事業従業者等との兼務の有無 同一敷地内の他の事業所 事業所等の名称 又は施設の従業者との兼 兼務する職種及び勤 務（兼務の場合記入） 務時間等 有 ・ 無 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為又は条例等の条項 サービス 提供責任者 フリガナ 氏 名 ） 所 住 所 第 条第 （郵便番号 項第 号 ） 居宅介護事業 そ の他の従 業者 従 業 者 専 従 兼 務 専 従 兼 務 従業者の職種・員数 常 勤（人） 非常勤（人） 常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 従業者数 主な掲示事項 営 営 業 業 日 時 間 サ ー ビ ス の 内 容 移動支援 ・ 生活サポート 特定なし・身体障害者（全身性障害者・視覚障害者） 移動支援 ・知的障害者・障がい児・精神障害者 主 た る 対 象 者 生活サポート 特定なし・身体障害者・知的障害者・障がい児・精神障害者 利 用 料 そ の 他 の 費 用 通常の事業の実施地域 第三者評価の実施状況 している・していない その他参考となる事項 苦情解決の窓口・担当者 窓口（連絡先） 添 付 書 類 担当者 その他 定款・寄附行為及び登記事項証明書又は条例等，事業所平面図，管理者及 びサービス提供責任者の経歴書，運営規程，利用者からの苦情を解決する ために講ずる措置の概要，勤務体制・形態一覧表，資産状況（貸借対照 表・財産目録等），設備・備品等一覧表，その他の書類 （ただし，法第２９条第１項に規定する指定障害福祉サービス事業者又は 同法第３０条第１項第２号に規定する基準該当事業者である場合は，当該 指定及び当該登録に係る決定通知の写しを添付するだけでよいものとす る。） 注１ 「受付番号」及び「基準上の必要人数」欄には，記載しないでください。 ２ 記入欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか別葉に記載した書類を添付してください。 ３ 「主な掲示事項」欄には，その内容を簡潔に記載してください。 ４ 出張所等がある場合は，付表11―2にも記載してください。また，従業者については，本様式中 に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。 ５ 「その他の費用」欄には，利用者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載し てください。 ６ 「通常の事業の実施地域」欄には，市町村名を記載することとし，当該地域の全部又は一部の別 を記載してください。なお，一部の地域が実施地域である場合は，適宜地図を添付してください。 付表１―２ 移動支援・生活サポート事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 受付番号 フリガナ 事 業 所 名 称 （郵便番号 ） 所 在 地 連 絡 先 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 主な掲示事項 営 営 業 業 日 時 間 サ ー ビ ス の 内 容 移動支援 ・ 生活サポート 特定なし・身体障害者（全身性障害者・視覚障害者） 移動支援 ・知的障害者・障がい児・精神障害者 主 た る 対 象 者 生活サポート 特定なし・身体障害者・知的障害者・障がい児・精神障害者 利 用 料 そ の 他 の 費 用 通常の事業の実施地域 第三者評価の実施状況 している・していない その他参考となる事項 苦情解決の窓口・担当者 窓口（連絡先） 添 付 書 類 担当者 その他 定款・寄附行為及び登記事項証明書又は条例等，事業所平面図，管理者及 びサービス提供責任者の経歴書，運営規程，利用者からの苦情を解決する ために講ずる措置の概要，勤務体制・形態一覧表，資産状況（貸借対照 表・財産目録等），設備・備品等一覧表，その他の書類 （ただし，法第２９条第１項に規定する指定障害福祉サービス事業者又は 同法第３０条第１項第２号に規定する基準該当事業者である場合は，当該 指定及び当該登録に係る決定通知の写しを添付するだけでよいものとす る。） 注１ 「受付番号」欄には，記載しないでください。 ２ 記入欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか別葉に記載した書類を添付してくださ い。 ３ 「主な掲示事項」欄には，その内容を簡潔に記載してください。 ４ 「その他の費用」欄には，利用者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記 載してください。 ５ 「通常の事業の実施地域」欄には，市町村名を記載することとし，当該地域の全部又は一部 の別を記載してください。なお，一部の地域が実施地域である場合は，適宜地図を添付してく ださい。 付表２ 日中一時支援等（短期入所，日帰り短期入所）事業所の指定に係る記載事項 受付番号 事 業 フ リ ガ ナ 名 称 所 所 （郵便番号 在 ） 地 管 理 者 連 絡 先 電話番 フ リ ガ ナ 氏 ＦＡＸ番 （郵便番号 ） 住 名 所 同 一 敷 地 内 の 他 の 事 業 事業所等の名 所 又 は 施 設 の 従 業 者 と 兼務する職種 の 兼 務 （ 兼 務 の 場 合 記 及び勤務時間 併設（本体）施設 名称 施設種別等 併設（本体）施設の入所者の定員（数） 事業所の居室 １室の最大定員（人） 入所者１人あたりの最小床面積 ㎡ 従業者の職種・員 ｻｰﾋﾞｽ管理 看護職員 医師 心理判定員 責任者 数 合計 保健師 看護師 准看護師 （人） 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常 勤 従業者数 非常勤 常勤換算後の人数 基準上の必要人数 理学療法士等 職能判定 あん摩ﾏｯｻｰ 理学療法 作業療法 機能訓練 ｼﾞ指圧師 生活支援員 員 合計 士 士 指導員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常 勤 従業者数 非常勤 常勤換算後の人数 基準上の必要人数 職業指導 精神保健福 その他従業 就労支援員 介護職員 児童指導員 保育士 員 祉士 者 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常 勤 従業者数 非常勤 常勤換算後の人数 基準上の必要人数 当該事業の実施について定めてある定款・寄付行為等又は条例等 第 条 第 項 第 号 主な掲示事項 主 た る 対 象 者 特定なし・身体障害者・知的障害者・障がい児・精神障害者 利 用 料 そ の 他 の 費 用 通常の送迎の実施地 第三者評価の実施状況 している・していない その他参考となる事 苦情解決の窓口・担当者 窓口（連絡先） 担当者 項 その他 協 力 医 療 機 関 名称 主な診療科 添 注１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 付 書 類 定款・寄附行為及び登記事項証明書又は条例等，建物の構造概要及び平面図，管理 者の経歴書，運営規程，利用者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要，勤 務体制・形態一覧表，資産状況（貸借対照表・財産目録等），設備・備品等一覧 表，協力医療機関との契約内容がわかるもの，その他の書類 （ただし，法第２９条第１項に規定する指定障害福祉サービス事業者である場合 は，当該指定に係る決定通知の写しを添付するだけでよいものとする。） 「受付番号」及び「基準上の必要人数」欄には，記載しないでください。 記入欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか別葉に記載した書類を添付してください。 「併設の利用定員数」欄には，併設事業所の定員を記載してください。 新設の場合には，「前年度平均入所者数」欄は推定数を記入してください。 「兼務」欄には，本体施設との兼務を行う職員について記載してください。 「主な掲示事項」欄には，その内容を簡潔に記載してください。 「その他の費用」欄には，利用者に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください。 「通常の送迎の実施地域」欄には，市町村名を記載することとし，当該地域の全部又は一部の別を記載してく ださい。なお，一部の地域が実施地域である場合は，適宜地図を添付してください。
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