ＦＡＸ ０７７-５２２-１１３８ 健康アクション宣言 エントリーシート 当社は、従業員が心身ともに元気に働ける事業所を目指し「健康経営®」に取り組むことを宣言します。 ✔ 基本の取り組み➊～➌を ３つ 全部 取り組みます。 ✔ プラスの取り組み➍～➑を つ 以上 取り組みます。 ✔ プラスの取り組み➒～⓳を つ 以上 取り組みます。 自社で取り組む目標チェック数を 平成 年 月 つ にご記入ください。 （目標チェック数は【１つ】でも差し支えありません。） 日 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 協会けんぽ滋賀支部のホームページ等で紹介することを希望しない。 ※ ホームページ等に事業所名の掲載を希望されない場合のみチェック☑してください。 エントリー時点における『健康度チェックシート』でチェックした項目を記入（チェック☑）してください。 チ現 ェ状 ッ クの 基本の取り組み ➊～➌ プラスの取り組み ➒～⓳ ➊ ➋ ➌ ➒ ➓ ⓫ プラスの取り組み ➍～➑ ⓬ ⓭ ➍ ➎ ➏ ➐ ➑ ⓮ ⓯ ⓰ ⓱ ⓲ ⓳ 協会けんぽ滋賀支部との窓口になっていただけるご担当者様（事業主様、労務管理ご担当者様）をご記入ください。 なお、ご担当者様が健康保険委員でなかった場合には健康保険委員にご登録いたします。 事業所記号 （フリガナ） ご 担 当 者 様 ご担当者名 所属・部署 ご連絡先 （TEL） ー ― ※ 事業所記号には、保険証の上部の数字（７ｹﾀ または８ｹﾀ）をご記入ください。 メールアドレス ※1：ご提供いただきました個人情報は厳重に管理し、健康保険委員活動に関することのみに使用します。 ※2：ご記入いただきましたメールアドレスあてに、協会けんぽ滋賀支部からメールマガジンを配信いたします。 滋賀県健康づくりキャラクター しがのハグ＆クミ
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