別記第1号様式(第3条第1項) 浦安市精神障がい者入院医療費助成金支給申請書 年 月 日 浦安市長 様 郵 便 番 号 住 所 ふ り が な 申請者氏名 電 話 ― 精神障がい者入院医療費の助成を受けたいので、浦安市精神障がい者入院医療費の助成 に関する条例第6条第1項の規定により、次のとおり申請します。 記 受給番号 ふ り が な 生年月日 精神障がい者 氏 名 加 入 保 険 保険者名称 電話( ) 分 番 号 ― 保険者番号 記号 資格取得年月 昭・平 年 月 日 振 込 先 支払方法 □窓 口 □振込み 区 金融機関名 年 月 日 1被保険者(本人) 2被扶養者(家族) 附 加 給 付 有( 支 店 )・無 名 預金種目 名 義 □普 通 口座番号 (カタカナ) □貯 蓄 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金の通知書(附加給付 のある方のみ) 入 医 療 機 関 証 明 欄※ 年 月 日 ～ 年 月 日 診療報酬点数 ％ 一部負担金の額 円 入院食事標準負担額 合 計 金 額 ( 円× 日) 上記のとおり証明します。 証 明 手 数 料 年 月 日 所在地 医療機関 名 称 氏 名 院 診 療 年 月 日 入 院 日 数 一 部 負 担 割 合 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 日 点 円 円 円 印
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