就 労 証 明 書（保育園・認定こども園 （保育園・認定こども園入園申 ・認定こども園入園申込み用） 入園申込み用） 事業主記入欄 就労者住所 就労者氏名 就 労 形 態 仕 事 内 容 表 （児童との続柄 □父親 □母親 □その他） □常勤（正社員及び社会保険加入等正社員に準ずる者） □パートタイム □内職 □自営業（居宅内・居宅外） □農業 □その他（ ） （農業の場合は、耕作物名） 1 日の実労働時間 （平日） （休憩時間を除く） 就労時間及び日数 時 分 ～ 時 分 平均 時間 （採用予定者は見込時間 （土・日・祝） 及び日数） 1 か月の出勤日数 時 分 ～ 時 分 平均 日 （会社員等） □給与収入以外の方（自営業、農業等） 給与収入の状況について □給与収入の方 ※給与収入以外の方は、「平成 26 年確定申告書」の写しを併せて提出してください。 直近３か月の平均給与月額 円 ※就労予定は予定額 事業主（農地所有者）との関係 □他人 □本人 □家族 □実家（父方）□実家（母方）□親戚 □アール 自宅から農地までの距離 耕作面積 約 ※農業の場合のみ記入 □反 約 km ※育児休業の場合のみ記入 育児休業期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 □採用予定である。（採用予定年月日：平成 年 月 日） □現在勤務中である。 雇用期間の定めの有無 □ あり □ なし 雇用期間に定めのある場合は、記入してください。 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 上記の内容について、事実と相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 （あて先）塩 尻 市 長 事業所所在地 事業所名 印 代表者名 電話番号 ※ 記入上の注意については、裏面をご覧ください。 保護者記入欄 Ｈ28.4.1 現在 園名 児童名 新規 年 齢 継続 （平成 年 月 日生） 転園 歳 Ｈ28.4.1 現在 園名 児童名 新規 年 齢 継続 （平成 年 月 日生） 転園 歳 園名 児童名 新規 年 Ｈ28.4.1 現在 齢 継続 （平成 年 月 日生） 転園 歳 裏 【記入上の注意】 1. 就労証明書は、兄弟姉妹で 1 枚提出してください。 2. □には、該当する箇所にチェックをしてください。 3. 記入漏れや事業主印がないものは無効です。 4. 勤務先が支社及び支店等の場合は、支店長等の証明でも有効です。 5. 就労形態が派遣の場合は、派遣先の証明でも有効です。 6. １か月の給与額は、総支給額を御記入ください。 7. 自営業及び農業の場合は、その中心者が証明してください。 8. 育児休業期間が終了し仕事に復帰する予定の方は、就労証明書に育児休業 期間と復帰後の就労予定を記入してください。 9. 証明内容に虚偽が判明した場合には、入園承諾を取り消します。 10. 証明事項について、担当職員が調査を実施する場合があります。
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