別紙４ 入札書・委任状様式（記載例含む） 平成 28 年 12 月 21 日 高知県知事 尾﨑 正直 様 住 所 氏 名 入 印 ○ 札 書 入札の諸条件を承諾のうえ、次のとおり入札します。 金 額 契約対象 高知県が所有する自動車の任意保険加入契約 備考 1 住所、氏名及び印鑑は、必ず競争入札参加資格申請書で届けている「登録事業所」 の住所、氏名及び使用印鑑を記入、押印してください。 2 代理入札の場合は、委任者の住所及び氏名を記入（委任者の押印は不要）し、 その下に代理人の住所及び氏名を記入のうえ、押印してください。 3 入札金額の頭には、￥を付けてください。 4 入札金額は訂正することができません。その他の事項の訂正等は、当該箇所に 押印してください。 記載例 ① 入札者本人が入札する場合 平成 年 月 日 （↑提出年月日） 高知県知事 尾﨑 正直 様 住 所 ○○市△△町□□ 氏 名 ○○株式会社 代表取締役 △△ ▽▽ 印 ○ ↑ 競争入札参加資格審査申請書で 届出している使用印を押印 入 札 書 入札の諸条件を承諾のうえ、次のとおり入札します。 金 額 契約対象 高知県が所有する自動車の任意保険加入契約 備考 1 住所、氏名及び印鑑は、必ず競争入札参加資格申請書で届けている「登録事業所」 の住所、氏名及び使用印鑑を記入、押印してください。 2 代理入札の場合は、委任者の住所及び氏名を記入（委任者の押印は不要）し、 その下に代理人の住所及び氏名を記入のうえ、押印してください。 3 入札金額の頭には、￥を付けてください。 4 入札金額は訂正することができません。その他の事項の訂正等は、当該箇所に 押印してください。 記載例 ② 代理人が入札する場合 平成 年 月 日 （↑提出年月日） 高知県知事 尾﨑 正直 様 住 所 ○○市△△町□□ 氏 名 ○○株式会社 代表取締役 △△ ▽▽ 代理人 △△市□□町○○ ○○ ×× ↑ 委任状に押印した代理人の印を押印 入 札 書 入札の諸条件を承諾のうえ、次のとおり入札します。 金 額 契約対象 高知県が所有する自動車の任意保険加入契約 備考 1 住所、氏名及び印鑑は、必ず競争入札参加資格申請書で届けている「登録事業所」 の住所、氏名及び使用印鑑を記入、押印してください。 2 代理入札の場合は、委任者の住所及び氏名を記入（委任者の押印は不要）し、 その下に代理人の住所及び氏名を記入のうえ、押印してください。 3 入札金額の頭には、￥を付けてください。 4 入札金額は訂正することができません。その他の事項の訂正等は、当該箇所に 押印してください。 委 任 状 平成 年 月 日 高知県知事 尾﨑 正直 様 住 所 印 ○ (委任者) 氏 名 住 所 私は、 印 ○ を代理人と定め 氏 名 平成 28 年 12 月 21 日執行の下記物件競争入札及び見積書提出に関する一切の権限を委任 します。 記 高知県が所有する自動車の任意保険加入契約 注意 ： 委任者の住所、氏名及び印鑑は、必ず競争入札参加資格申請書で届けている「登 録事業所」の住所、氏名及び使用印鑑を記入、押印してください。 記載例 委 任 状 平成 年 月 日 （ ↑委任した日 ） 高知県知事 尾﨑 正直 様 住 所 ○○市△△町□□ 氏 名 ○○株式会社 (委任者) 代表取締役 △△ ▽▽ 競争入札参加資格審査申請書で届出している使用印を押印 住 所 △△市□□町○○ 私は、 氏 名 ○○ ×× 印 を代理人と定め 平成 28 年 12 月 21 日執行の下記物件競争入札及び見積書提出に関する一切の権限を委任 します。 記 高知県が所有する自動車の任意保険加入契約 注意 ： 委任者の住所、氏名及び印鑑は、必ず競争入札参加資格申請書で届けている「登 録事業所」の住所、氏名及び使用印鑑を記入、押印してください。
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