記入例 - 香川県

（別紙）介護保険施設等の浸水想定区域等における設置状況等調査票
香川県長寿社会対策課　四ノ宮　宛て
ＦＡＸ：０８７－８０６－０２０６
【記入例】
提出締切　１１月１５日(火）
送付書不要
サービス種別特別養護老人ホーム
所在地名（市町）
法人種別
社会福祉法人　法人名
施設名
丸亀老人ホーム
記入者
丸亀　太郎
開設（指定）年月日
ＴＥＬ
丸亀市
社会福祉法人　丸亀
H28.10.1
０８７－●●●ー○○○
（１）洪水害
河川浸水想定地
域に該当するか
対象河川名
０．５ｍ未満
有　・　無
金倉川
ー
０．５ｍ～１．０１．０ｍ～２．０２．０ｍ～５．０
ｍ未満
ｍ未満
ｍ未満
○
ー
ー
５．０ｍ以上
ー
（２）津波災害（南海トラフの最大クラスの津波）
津波浸水想定区０．０１ｍ～０．０．３ｍ～１．０１．０ｍ～２．０２．０ｍ～３．０３．０ｍ～４．０４．０ｍ～５．０
域に該当するか
３ｍ未満
ｍ未満
ｍ未満
ｍ未満
ｍ未満
ｍ未満
有　・　無
ー
ー
ー
ー
ー
ー
（3）高潮災害
高潮浸水想定区０．０１ｍ～０．０．３ｍ～１．０１．０ｍ～２．０２．０ｍ～３．０３．０ｍ～４．０４．０ｍ～５．０
域に該当するか
３ｍ未満
ｍ未満
ｍ未満
ｍ未満
ｍ未満
ｍ未満
有　・　無
ー
ー
ー
土砂災害警戒
区域
土砂災害特
別警戒区域
土石流危険
流域
土石流危険
区域
○
ー
ー
○
ー
ー
ー
地すべり危険個
所（※）
急傾斜地崩
壊危険箇所
崩壊土砂流
出危険地区
○
ー
ー
（4）土砂災害
山腹崩壊危地すべり危険
険地区
地区
ー
ー
※　該当箇所に「○」、それ以外には「－」をご記入ください。
※　各災害の区域等に該当するかどうかは、別添〈調査手順等メモ〉を御参照の上、「かがわ防災ＧＩＳ」で確認してください。また、施設が
区域の境界線上にあり、該当するか不明な場合は、より災害の危険性が髙くなっている区域を該当ありとしてください。例えば、津波災害
で、「０．３ｍから１．０ｍ未満」と「１．０ｍ～２．０ｍ未満」の境界線上にある場合、「１．０ｍ～２．０ｍ未満」に○をつけてください。
※　（４）土砂災害の「地すべり危険個所」については、国土交通省関係又は農林水産省関係のデータのどちらかに該当していれば、該当
ありとして、「○」をご記入ください。
（6）ため池浸水災害
ため池浸水想定
区域に該当する
か
市町名
浸水想定レベル
（例：１．０ｍ～２．０ｍ未満等）
有　・　無
丸亀市
２．０ｍ～５．０ｍ未満
※　(6)ため池浸水災害については、「かがわ防災ＧＩＳ」だ
けでなく、県や市町のＨＰに掲載している各市町のため池
ハザードマップ（別添〈調査手順等メモ〉を参照）も御確認い
ただき、浸水想定区域に該当するかどうか判断してくださ
い。
（5）上記区域等に該当している場合
①該当していることを考慮した非常災害対策計画を策定しているか。
策定済　・策定予定　・未策定
②該当していることを考慮した避難訓練を実施しているか。
実施済　・実施予定　・未実施

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