生涯花子 - みよし市

みよし市生涯学習
この用紙を印刷して、下記の記入例を参考に右の申込書
に記入して、ご利用ください。
記入した「申込書」を窓口に直接お持ちいただくか、
ＦＡＸで送信することで、申し込みができます。
記
入
講座申込書
（フリガナ）
氏名
男・女
例
生年月日 ( 大・昭・平 )
住所
講座申込書
氏名
生涯
生年月日 ( 大・昭・平 )
男・女
３３年１１月
１日（５８才）
り
住所〒４７０−００００
(☎
講
25
ガツンと鍛える体幹トレーニング
36
ブラジルサンバショー
48
パワポで簡単！フォトムービー
(☎
講
座
)
名
優先講座に申し込む人はチェック
□身体障がい者手帳を保持
□身体障がい者手帳を保持
託児を希望する人（対象は託児利用時に１歳以上の未就学児）
託児希望人数
人
この講座を何で知りましたか（○で囲む・複数回答可）
新聞チラシ
広報みよし
ホームページ
生涯学習推進課
市内各施設
知人
その他（
）
▼
▼
市外在住の人または勤労者優先講座に申し込む人
名
この講座を何で知りましたか（○で囲む・複数回答可）
新聞チラシ
広報みよし
ホームページ生涯学習推進課
市内各施設
知人
その他（
）
▼
才）
)
講座番号
優先講座に申し込む人はチェック
（
携帯：
（学校名）
▼
座
自宅☎：
講座番号
市外在住の人または勤労者優先講座に申し込む人
勤務先：
日
り
▼
取
携帯：XXX−XXXX−XXXX
（学校名）
月
〒
勤務先：
みよし市●●●１−１１−１
自宅☎： XX−XXXX
年
性別
花子
▼
ショウガイハナコ
切
（フリガナ）
性別
託児を希望する人（対象は託児利用時に１歳以上の未就学児）
託児希望人数
人

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