申請書のPDFを開く - LEC東京リーガルマインド

ＬＥＣ　2016年公認会計士論文式試験　合格お祝い金利用申請書
私は、合格お祝い金制度に関する条件を全て満たしていますので、上記個人情報の取り扱いに同意の上、必要書類を添えて
ここに合格お祝い金制度の利用を申請します。
≪申請期間　：　2016/11/11（金）～2016/11/30(水)まで（当日消印有効）≫
※下記１，２，３の太枠内を漏れなくご記入ください。
１．申請者
２．対象コース・講座
ＬｶｰﾄﾞNo.
受験資格
フリガナ
対象ｺｰｽ・
講座名称
氏名
公認会計士
試　験
2016年短答・論文合格コース
2016年5月短答・8月論文合格コース
2016年論文合格コース
連絡先
ＴＥＬ
固定電話
連絡先
ＴＥＬ
携帯電話
平日の
連絡可能な時間帯
振込金額
３．お祝い金振込先金融機関
金融機関 ※銀行、信用金庫など、最後まではっきりとご記入ください。
名称
支店番号
支店名
（３桁）
※マルを付けてください。
口座種別
口座番号普通　・　当座
口座名義 ※必ずご本人名義の口座をご指定ください。　※フリガナを必ずご記入ください。
（フリガナ）
口座名義
（漢字）
50,000
円
≪注意≫
※必ず講座お申込者様ご本人名義の口座を
ご指定ください。
※最新の金融機関情報をご確認の上、ご記入
ください。ご記入情報の誤りが原因でお振込
が出来なかった場合には、再振込手続きは致
しません。
割引・GO！GO！ポイントご利用後の実際の
お支払がお祝い金の金額を下回る場合は、実
際のお支払額をお祝い金の上限とします。
≪個人情報の取り扱いについて≫
当社は、お預かりした個人情報を、申込情報・申込履歴との照合、会員情報の更新、合格お祝い金の振込、合格体験記の執筆依頼、営業活動への協力依頼、弊社からの求
人情報のご案内、これらに付随するご連絡等に利用いたします。本件個人情報（全ての項目）は、当社の関係会社、関連法人（以下「LECグループ」という）のサービス・商品等
に関するご案内のため、LECグループ各社・法人と共同利用させていただきます。なお、これらの利用目的実現のために必要な範囲で、本件個人情報の取扱を第三者に委託
する場合がございます。
当社への個人情報の提供は任意ですが、ご提供いただけない場合、合格お祝い金制度をご利用いただけない場合がございます。個人情報に関する開示・訂正・利用停止等
のご請求には、速やかに対応いたします。その他、個人情報の取扱については、プライバシーポリシー（http://www.lec-jp.com/privacy.html）をご確認下さい。
株式会社東京リーガルマインド個人情報保護管理者（代表取締役社長）
以下、ＬＥＣ記入欄
提
出
物
確
認
経理
提出
他
合格証明書コピー
申請受付日
/　/　業発No.
身分証明書コピー
EX16013
振込手数料
講座申込確認
LEX コード
処理処理日
体験記提出確認
担当者名
/　/　以下、経理記入欄
②SPOT決裁・連絡
③３点締め
売上部署
経理宛書類送付日
/　/　振込予定日
/　/　※控えをとり、一定期間保管後破棄する。
※振込予定日は経理課確認済みのもの。
所属長決裁
①LEX・書類ﾁｪｯｸ
LEC
ﾎﾟｲﾝﾄ手動処理備考
要　・　不要
EV1611002

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