《　保　護　者　記　入　欄　》就労証明書就労者の続柄（学童保育クラブ入会申請）児童の　父　・　母　・　その他（　）入会児童氏名提出時において証明日の有効期限は３ヶ月以内とする。学童保育クラブ名（新）学年年年町田市長様証明日年月日事業所名称 ※雇用主の方へ・雇用の責任がある方が記入してください。・社印又は代表者印もしくは、雇用の責任がある方の印がないものは無効です。・訂正箇所には、訂正印が必要です。代表者氏名及び役職名電消せる筆記具で記入したものは無効です。話番役職社印又は代表者・雇用責任者の印氏名号ご担当証明書に関する問い合わせ先連絡先下記のとおり相違ないことを証明する。就労者氏名就労者住所勤務先住所勤務先名称（実際の勤務地）採用年月日雇用形態年常勤月・勤務日 ① （注3）非常勤・（　採用　・　採用予定　）パート・自営・内職・月・火・水・木・金・土・日仕事の内容その他（　） ( 勤務日に○印）時　分～　時分日曜日を除いて、月に平均　日 ② 時　分～　時分日曜日を除いて、月に平均　日 ③ 時　分～　時分日曜日を除いて、月に平均　日（注1）勤務時間日週当たりの勤務時間通勤時間週に　時間勤務（注2）片道　時間　分 (注1)固定勤務の場合は①のみご記入ください。勤務日数が月によって異なる場合は、平均した出勤日数を記載してください。 (注2)週ごとに勤務時間が異なる場合は、月の平均値を記載してください。 (注3)忌引きや体調不良等でやむを得ず取得した休暇は、勤務日数に加えてください。変更内容今　後 (どちらかに○）年　月　日より変更予定勤務条件が変わる場合／学童保育クラブ入会次第変更予定時分～時　分就労日数日曜日を除いて、月に　日勤務時間通勤時間片道時間分年月　日　～　年　月　日育児休業 (該当の方のみ) ※育児休業期間短縮可能な場合 □保育園入園次第　又は□　年　月　日より職場復帰可能備　考 ※上記の事項について事実と相違した場合、入会を取り消すことがあります。 ※就労内容について、事業所等関係各所に確認させていただくことがあります。 ※入会要件の確認は本証明書記載事項及び添付書類に基づいて行います。提出書類上で要件の確認ができない場合、申請の受付ができませんのでご注意ください。