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コンポジットメッシュを用い腹腔鏡下食道裂孔ヘルニア修復
術を施行した1例
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北條誠至、山本世怜、三澤健之、秋葉直志、
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矢永勝彦
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脾臓嵌頓を伴う遅発性外傷性横隔膜ヘルニアの1例
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東京慈恵会医科大学附属柏病院外科、東京慈恵会医科大学外科学講座
症例は80歳代女性。約3年前より食後の嘔吐、睡眠中の咳き込
みを自覚していた。検診の胸部単純エックス線検査にて著明な
食道裂孔ヘルニアを認め、当科へ紹介となった。上部消化管エッ
クス線造影検査にて食道胃接合部及び胃体部が胸腔内に脱出し
ており、高度の混合型食道裂孔ヘルニアと診断した。上部消化
管内視鏡検査では、食物残渣の貯留、胃食道逆流を認めた。症
状も強いことから手術適応と判断し、腹腔鏡下Toupet噴門形成
術を施行した。術中所見では食道裂孔は約6cmに開大しており、
胃穹窿部から胃体上部は完全に縦隔内に嵌入していた。鋭的鈍
的剥離を繰り返しながら、嵌入していた胃を腹腔内に還納した。
食道裂孔は2 ‐ 0プロノバにて数針縫縮後、更にハイアタルメッ
シュを用いて補強した。最後に、後方約240度の噴門形成術を
行った。手術時間は160分、出血量は少量であった。術後の上
部消化管エックス線造影検査では、食道裂孔ヘルニアの再発は
なく、食道の流れも良好で、狭窄や胃食道逆流は認めなかった。
経口摂取も良好で、術後第8病日に軽快退院となった。本邦では
食道裂孔ヘルニアに対する腹腔鏡下手術の絶対数も欧米と比較
して、格段に少ない。また裂孔縫縮にメッシュを用いた報告例
は少ない。今回、大きなヘルニア門を有する混合型食道裂孔ヘ
ルニアに対してハイアタルメッシュを用いた腹腔鏡下噴門形成
術を施行した1例を経験したので、文献的考察を含めて報告する。
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福岡県済生会大牟田病院外科、久留米大学病院外科学講座
遅発性外傷性横隔膜ヘルニアで、脾臓の嵌頓まで伴うものは稀
である。今回我々は、交通外傷8カ月後に発症した、脾臓嵌頓
を伴う外傷性横隔膜ヘルニアを経験したので報告する。症例は
61歳の男性。8カ月前に、バイク運転中の事故で外傷性血気胸、
肋骨骨折、脾臓損傷、左大腿骨骨折の他院加療歴がある。嘔吐
と上腹部痛を主訴に当院受診。精査の胸腹部CT検査で、横隔膜
左側の異常裂孔から、胃体部を中心に腹部臓器の胸腔側への嵌
頓所見を認めた。外傷性横隔膜ヘルニアと診断し、腹腔鏡下手
術を行う方針とした。手術所見で、ヘルニア門は横隔膜左側の
背側に約4cm。嵌頓臓器は胃体部、小網、大網、脾臓であった。
ヘルニア門部の癒着を剥離すると、胃体部と小網、大網は容易
に腹腔内に還納できた。しかし、脾臓は後腹膜ごと嵌頓しており、
腹腔鏡下での整復は困難であった。開腹手術に切り替え、ヘル
ニア門を拡大し、脾臓を脱転しながら腹腔内へ還納したが、脾
実質の損傷強く脾摘を行った。ヘルニア門は、単純閉鎖後にバー
ドベントライトSTで補強した。術後経過は良好で、大きな合
併症なく退院。現在も外来経過観察を行っているが、再発所見
は認めていない。遅発性外傷性横隔膜ヘルニアは外科的修復が
絶対的適応だが、そのアプローチについては未だ一定の見解が
得られていない。本症例でも脾摘を要しており、発症時期や嵌
頓臓器を考慮した適切な術式の選択には、更なる症例の蓄積が
必要と考えられた。
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upside down stomachを伴った食道裂孔ヘルニアに対す
る腹腔鏡下修復術の経験
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外傷性横隔膜ヘルニアの検討
和田侑星、金岡祐次、原田徹、亀井桂太郎、前田敦行、
高山祐一、深見保之、高橋崇真、尾上俊介、宇治誠人、
森治樹、渡邉夕樹、吉川晃士朗、寺﨑史浩、仲野聡
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大谷裕、山田敬教、倉吉和夫、梶谷真司、
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若月俊朗、河野菊弘、吉岡宏
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橋本宏介、君付優子、高橋龍司、内田信治、
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堀内彦之、赤木由人
大垣市民病院外科
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松江市立病院腫瘍化学療法・一般外科、松江市立病院消化器外科
症例は嘔吐、上腹部痛を主訴に当院救急外来を受診した80才、
女性。腹部造影CTで、食道裂孔から縦隔内へ胃前庭部および
十二指腸球部が脱出し、その口側の著明な胃拡張と多量の胃液
貯留を認めた.経鼻胃管を留置したところ大量の排液を認め、上
腹部の膨満は消失した。過去に同様のエピソードで数回の入院
歴があり、その際は上部消化管内視鏡での整復が奏功していた
ため再施行したが、胃前庭部∼十二指腸球部にかけて頭側に挙
上され、食道裂孔のレベルで締めつけられており、整復不可能
であった。経口摂取が長期間困難になる事を問題視し、外科手
術による症状回避を選択する事とした。手術は腹腔鏡下に施行
した。縦隔内へ脱出した胃および十二指腸は、胃の長軸方向に
180度捻転していた。捻転解除後にヘルニア嚢を食道裂孔レベ
ルやや頭側で環状切開して食道をtapingした後、開大した食道
裂孔を縫縮した。そしてtoupe法に準じて噴門形成を行って手
術を終了した。認知症の影響で術後管理にはやや難渋したが、
概ね経過良好であった.胃前庭部や十二指腸球部が嵌頓し通過障
害を来した食道裂孔ヘルニアに対する腹腔鏡下手術の報告は比
較的まれであり、腹腔鏡下術式の賛否やmesh補強、噴門形成
術を付加するか否かなどの議論も含め、その治療法については
controversialな面が多い。同様の症例との比較や若干の文献的
考察とともに、今回我々が経験した症例に対するその診断・治
療の概要を報告する。
【背景】成人の横隔膜ヘルニアは先天性等を除けば主に外傷を原
因とする事が多く、緊急手術を要する症例が多くある一方、遅
発性に発症する症例もある。
【対象と方法】2007年2月から2016年5月までに当院で経験し
た外傷性横隔膜ヘルニアの手術症例7例の患者背景、治療成績の
検討を行った。
【結果】年齢中央値は63歳（42∼81歳）
、受傷機転は交通外傷4例
（57％）
、転倒2例（29％）
、刺傷1例（14％）で、受傷後24時間以
内発症の急性例は3例、24時間以降発症の遅発例は4例だった。
主訴は腹痛6例（86％）
、検診異常1例（14％）で、副損傷として
左肺挫傷を3例（43％）で認めた。受傷から手術までの時間の中
央値は急性例8時間（4∼14時間）
、遅発例10年（3ヶ月∼21年）
だった。ヘルニアは全例左で、CTで診断された。脱出臓器は横
行結腸5例
（71％）
、胃4例
（57％）
、脾臓3例
（43％）
だった。手術
は全例正中切開で行った。1例は小腸切除、2例は腸管拡張が著
明で腸管切開し減圧ドレナージを施行した。ヘルニア修復方法は
単純閉鎖3例
（43％）
、単純閉鎖とメッシュ3例
（43％）
、大網閉鎖
1例（14％）だった。手術時間中央値は101分（79∼145分）
、出
血量中央値は180g（5-700g）だった。術後合併症は胸水貯留6例
（86％）
、無気肺3例
（43％）
、SSIと麻痺性イレウス1例
（14％）
を
認めた。当科術後在院日数中央値は14日
（9∼18日）
だった。
【まとめ】急性例は副損傷を伴うことが多く、遅発例の発症中央
値は10年であった。全例手術治療で良好な結果を得た。
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