平成　年　月　日
稚　内　市　長　工　藤　広　様
住　所
申請者
㊞
（所有者）
連絡先
固　定　資　産　税　（償　却　資　産　）　の　課　税　標　準　特　例　適　用　申　請　書
下記の資産は
資産の名称
（１）地方税法第349条の３第　項　の特例に該当しますので、関係書類を添えて適用の申請をします。
（２）地方税法附則第15条第　項
数量
取得価額
取得年月
耐用年数
備考
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
添付資料　※１
※１　資産が特例に該当することを証明できる資料（各種申請書・届出書・許可書の写し、パンフレット、仕様書、設計図、配置図等)
を添付してください。

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① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ྶळ੥͈੥̧༷ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑯ ⑭ ⑮ ⑰

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平成29年度 償却資産（固定資産税）申告の手引き 平成29年1月31日