受付 日 公益信託 渡辺錠太郎記念教育基金 受付 番号 奨 学 金 給 付 申 請 書 受託者 三井住友信託銀行 御中 公益信託渡辺錠太郎記念教育基金による奨学金の給付を受けたく、下記のとおり申請します。 なお、この書類記載の氏名・住所等の個人情報について、運営委員会等への提供に加えて信託管理人や主 務官庁等に開示されることに同意します。 年 月 日 氏 性別 申 請 者 （フリガナ） 男 ・ 女 名 〒 住 所 （ 氏 名 印 勤 務 先 名 （給与収入・事業収入・その他 在 籍 学 ） 続柄 主生計維持者 TEL 家族 構成 月日 （満 月 合計 人(本人込) 年 （満 月 日 才） 万円 月 生活 保護 卒業予定 受 給 年 年生（ 奨学金を必要とする事情（募集要項に定める添付書類も提出のこと） 日 才） 世 帯 収 入 合 計 高等学校 卒業 年 4 月現在） 予定 校・学年 月日 年 生年 業 態 ） 生年 有 ・ 無 ≪推薦者欄≫ 推薦理由 得意分野や将来についての考え（必ず生徒本人が記入のこと） 前年度学業成績(小数第２位迄) ＊高校 1 年生は中学 3 年生の成績 学校名 推 薦 者 ]／５ ②全教科平均 ：[ ]／５ 窓 口 校長名 所在地 ①主要５教科平均：[ 印 担当名 〒 注）この申請でご提供いただく氏名・ 住所等の個人情報については、当基金 の助成事業のためのみに使用します。 TEL 《銀行使用欄》 精 査 印 登 録 印 ( ) 岡 0７号 申請書付表 続 柄 氏 名 年 令 家 族 構 成 父 才 母 才 本人 才 勤務先・在籍学校学年等 年収金額 万円 万円 万円 万円 才 万円 才 万円 才 万円 才 奨 学 金 が 支給されることと なったときの 奨学金振込口座 （フリガナ） （フリガナ） 銀行・農協 信用金庫 口座種別[ 普通預金・その他（ 支店 口座名義 ）] 口座番号 「 奨学金申請書」 作成にあたっ ての注意点 ■ 申請書の世帯収入合計には、前年度分の世帯全員の税引前収入合計を記入ください。 （生活保護、児童 扶養手当、年金等の金額も合算して記入ください。 ） ■ 奨学金を必要とする事情欄の中には、次の事項を具体的かつ簡潔に記載してください。 １） 申請理由の妥当性および緊急度（仕送り、養育費、臨時収入、生活保護受給額、児童扶養手当額等、 日常の生活を賄っている資金の状況がわかるようご記入ください。） ２） 家族の状況、両親の状況ならびに兄弟姉妹の状況など ３） 本人の学業等に対する努力の程度 ４） 他の奨学金の申請、あるいは給付の有無など （他の奨学金との併給も可能ですが、この場合受給状況もあわせてお知らせください。） ■ 学業成績は、 「 ４ ． ２ １ ／５ 」 のよ う に分母を ５ と し て、 主要５ 教科(英・ 数・ 国・ 理・ 社)評定平均お よ び全教科評定平均（ 体育や芸術も 含む） を 、 小数点以下第２ 位ま で(第３ 位以下切捨)の数値で記載し てく ださ い。 １ 年生について は中学３ 年の成績を 記入し てく ださ い（ 添付資料は各科目の成績が正し く 確認でき れば、 成績証明書でなく と も 構いま せん。 中学校の成績証明書が封緘さ れている 場合、 高 校の先生が開封さ れても 差し 支えあり ません） 。 岡 07 号
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