基本チェックリスト実施受付票 １ 被保険者記入欄 被保険者番号 ふりがな 記入日 （ 男・女 ） 氏 名 〒 住 所 明治・大正・昭和 年 月 日（ 歳） 電話番号 記入者 記入者連絡先 （本人以外） 連絡先 生年月日 平成 年 月 日 □ 本人 □ 記入者 □ その他（ ℡ ） ２ 同意欄 ⑴ 基本チェックリストの実施について 介護予防・日常生活支援サービス事業の利用にあたり、基本チェックリストを実施することに同意しま す。 ⑵ 個人情報の取り扱いについて 地域包括支援センターが介護予防ケアマネジメントを実施するにあたり、被保険者本人の状況を把握する 必要があるときは、基本チェックリスト等の内容を、居宅介護支援事業所、その他本事業の実施に必要な範 囲で関係する者に提示することに同意します。 平成 年 月 日 本人氏名 （代理人氏名） （本人との関係 ） ３ 基本チェックリスト実施結果 複数の項目 運動機能 栄養状態 口腔機能 閉じこもり 認知機能 うつの可能性 ４ 介護予防ケアマネジメントを実施する地域包括支援センター 名 称 電話番号 □ 平地域包括支援センター 22-1174 □ 小名浜地域包括支援センター 53-4760 □ 勿来・田人地域包括支援センター 63-2140 □ 常磐・遠野地域包括支援センター 43-2151 □ 内郷・好間・三和地域包括支援センター 27-8660 □ 四倉・久之浜大久地域包括支援センター 32-2115 □ 小川・川前地域包括支援センター 83-1411 （受理した地区センター又は 収 地域包括支援えセンターが押印） 受 欄 受付者 ※収受後、写しを交付すること。 市記入欄（※所管の地区保健福祉センターが記入） （伺） 基本チェックリストの結果、事業対象者として該当させてよいか伺います。 受付日 平成 年 月 日 裁 起案日 平成 年 月 日 欄 起案者 決 所長 次長 係長 係員 添付書類確認欄 □介護予防ケアマネジメント依頼届 □チェックリスト対象者確認票 基 本 チ 被保険者氏名 ェ ッ ク リ 生年月日 M・T・S 年 月 日 No. ス ト 記入日 平成 年 月 日（ ） 回答（いずれかに 質 問 項 目 ○をお付けください） 1 バスや電車で1人で外出していますか 0：はい 1：いいえ 2 日用品の買物をしていますか 0：はい 1：いいえ 3 預貯金の出し入れをしていますか 0：はい 1：いいえ 4 友人の家を訪ねていますか 0：はい 1：いいえ 5 家族や友人の相談にのっていますか 0：はい 1：いいえ 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0：はい 1：いいえ 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか 0：はい 1：いいえ 8 15分位続けて歩いていますか 0：はい 1：いいえ 9 この1年間に転んだことがありますか 1：はい 0：いいえ 10 転倒に対する不安は大きいですか 1：はい 0：いいえ 11 ６ヵ月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか 1：はい 0：いいえ 12 身長＝ ｃｍ 体重＝ ｋｇ ／5 ／2 ) （BMI＝ 13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1：はい 0：いいえ 14 お茶や汁物等でむせることがありますか 1：はい 0：いいえ 15 口の渇きが気になりますか 1：はい 0：いいえ 16 週に１回以上は外出していますか 0：はい 1：いいえ 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1：はい 0：いいえ 18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか 1：はい 0：いいえ 19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか 0：はい 1：いいえ 20 今日が何月何日かわからない時がありますか 1：はい 0：いいえ 21 （ここ2週間）毎日の生活に充実感がない 1：はい 0：いいえ 22 （ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1：はい 0：いいえ 23 （ここ2週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる 1：はい 0：いいえ 24 （ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない 1：はい 0：いいえ 25 （ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする 1：はい 0：いいえ （注） ＢＭＩ＝体重 (kg) ÷身長 (m) ÷身長 (m) が18.5未満の場合に該当とする。 ／5 ／3 ／2 ／3 ／5
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