TOKYO2020記入欄 東京2020教育プログラム 申請書 受領日 申請番号 ※ 太線内 をご記入ください。 また、ご記入に際しては、「東京2020参画プログラムガイドライン-東京2020教育プログラム 学校編-（2016年度版）」 （以下「ガイドライン」といいます。）および記入例をご参照ください。 教育委員会名（公立の場合） 学校名（私立・国立の場合） 年 申請年月日 月 日 郵便番号 ハイフンなしの7ケタの数字を入力してください。 〒 区市町村 都道府県 所在地 政令指定都市の場合は市名までとし、 行政区は町名・番地欄に入力してください。 町名・番地 建物名・部屋番号 部署名 電話番号 フリガナ FAX 担当者 氏名 E-MAIL 属性 学校区分 公立 私立 国立 小学校 中学校 義務教育学校 中等教育学校 高等学校 特別支援学校 参加予定数（公立） ※申請時点 総学校数 参加予定数（私立・国立） ※申請時点 児童・生徒数 人 申請年度 年度 年度 校 総児童・生徒数 人 プログラムの概要 ガイドラインP4の審査の基準にどう合 致しているかを記載してください。 （250文字程度） 本申請書と合わせて下記の書類を提出してください。 ＜必須＞本申請書と合わせて下記の書類を提出してください。 添付書類 各学校におけるプログラムの内容がわかる資料（概要） ※市内の公立学校すべてで、教育委員会が示したプログラムを展開する場合など、複数の 学校で取組が重複する場合には、まとめて提出してください。 マーク等の使用等に関する確認書 公立学校の場合は、参加校一覧（別紙１） 枚 （別紙１） / 参加校一覧 番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 区分 学校名 番号 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 区分 学校名 枚目 TOKYO2020記入欄 受領日 申請番号 東京2020教育プログラム マーク等使用申請書 ※ 太線内 をご記入ください。 また、ご記入に際しては、東京2020参画プログラムガイドライン-東京2020教育プログラム 学校編-(2016年度版)、 東京2020教育プログラム（学校編）マ－ク等取扱い基準および記入例をご参照ください。 学校番号 (認証前は空欄) 申請日 学校名 管轄教育委員 会 （公立の場合） 年 月 使用目的 ※「使用する」場合は、「デザインデータ」を提出してください。 マーク使用場所 告知物 マークを使用するアイテム アイテム数 種 ※使用するアイテムは全て書き出してください。 また使用する全てのデザインデータを提出してください。 必要に応じて、本申請書と合わせて下記書類等を添付してご提出ください。 添付書類 デザインデータ （ ファイル） 日 年 月 日 東京2020教育プログラム（学校編） 実績報告書 教育委員会用 （公財）東京オリンピック・パラリンピック 競技大会組織委員会 御中 主体者番号 下記のとおり、東京オリンピック・パラリンピック競技大会東京2020教育プログラムを実施したので、「東京2020 参画プログラムガイドライン-東京2020教育プログラム 学校編-(2016年度版)」及びマーク等の使用等に関する 確認書の規定により報告します。 記 １．報告事項 教育委員会名 事業期間 年 月 日 報告年度 ～ 月 日 年度 小学校 学校数 実績数 ※年度末時点 年 中学校 生徒数 校 学校数 人 校 中等教育学校 学校数 学校数 人 高等学校 生徒数 校 義務教育学校 生徒数 学校数 人 校 人 特別支援学校 生徒数 校 生徒数 学校数 人 生徒数 校 ２．添付書類 本報告書と合わせて下記の書類を提出してください。 ＜必須＞本報告書と合わせて下記の書類を提出してください。 添付書類 取組内容を示す写真データ ※可能な範囲内 （組織委員会ウェブサイトで掲載予定のため、肖像権、著作権に問題の無いもの。 JPEG・PNG形式のいずれか。ただし画像サイズ等がウェブ使用に際して支障がないこ と）。 質問事項（別紙２） 実施校一覧（別紙３） 枚 人 （別紙２） 年度報告分 質問事項 実施した学校数 小学校 中学校 義務教育学校 中等教育学校 高等学校 特別支援学校 ① 地域清掃、地域防災活動等への参加 校 校 校 校 校 校 ② 地域のスポーツ大会、障害者・高齢者介護施設等でのボランティア活動 校 校 校 校 校 校 ③ 障害者スポーツ・パラリンピックスポーツの観戦・体験 校 校 校 校 校 校 ④ 特別支援学校や特別支援学級の児童・生徒と小学生・中学生・高校生との交流 校 校 校 校 校 校 ⑤ 障害のある人が感じる不便や不安を直接体感する体験活動 校 校 校 校 校 校 ⑥ 障害者アートの鑑賞等 校 校 校 校 校 校 ⑦ 運動・スポーツへの関心を高める体育授業の改善、日常的な運動機会の充実、部活動の推進等 校 校 校 校 校 校 ⑧ オリンピアン等のアスリートやスポーツ指導者と児童との直接的な交流 校 校 校 校 校 校 ⑨ パラリンピアン等のアスリートやスポーツ指導者と児童との直接的な交流 校 校 校 校 校 校 ⑩ 日本の伝統的な礼儀・作法やおもてなしの心などの学習 校 校 校 校 校 校 ⑪ 国際的なマナー・エチケット、礼儀・作法や習慣などの学習 校 校 校 校 校 校 ⑫ 地域の留学生や外国人、インターナショナルスクール、大使館等との交流 校 校 校 校 校 校 ⑬ 手紙、メール、直接交流等による海外の姉妹校との交流 校 校 校 校 校 校 ⑭ 地域や保護者と連携したオリンピック・パラリンピック教育の取組 校 校 校 校 校 校 （別紙３） 年度報告分 / 枚目 実施校一覧 番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 学校番号 学校名 プログラム 実施 番号 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 学校番号 学校名 プログラム 実施 年 月 日 東京2020教育プログラム（学校編） 実績報告書 私立・国立学校用 （公財）東京オリンピック・パラリンピック 競技大会組織委員会 御中 主体者番号 下記のとおり、東京オリンピック・パラリンピック競技大会東京2020教育プログラムを実施したので、「東京2020 参画プログラムガイドライン-東京2020教育プログラム 学校編-(2016年度版)」及びマーク等の使用等に関する 確認書の規定により報告します。 記 １．報告事項 学校名 学校区分 事業期間 小学校 中学校 義務教育学校 中等教育学校 高等学校 特別支援学校 年 月 報告年度 日 年度 ～ 年 月 生徒数 ※年度末時点 日 人 実施した ① 地域清掃、地域防災活動等への参加 ② 地域のスポーツ大会、障害者・高齢者介護施設等でのボランティア 活動 ③ 障害者スポーツ・パラリンピックスポーツの観戦・体験 ④ 特別支援学校や特別支援学級の児童・生徒と小学生・中学生・高校 生との交流 ⑤ 障害のある人が感じる不便や不安を直接体感する体験活動 ⑥ 障害者アートの鑑賞等 質問事項 ⑦ 運動・スポーツへの関心を高める体育授業の改善、日常的な運動機 会の充実、部活動の推進等 ⑧ オリンピアン等のアスリートやスポーツ指導者と児童との直接的な交 流 ⑨ パラリンピアン等のアスリートやスポーツ指導者と児童との直接的な 交流 ⑩ 日本の伝統的な礼儀・作法やおもてなしの心などの学習 ⑪ 国際的なマナー・エチケット、礼儀・作法や習慣などの学習 ⑫ 地域の留学生や外国人、インターナショナルスクール、大使館等との 交流 ⑬ 手紙、メール、直接交流等による海外の姉妹校との交流 ⑭ 地域や保護者と連携したオリンピック・パラリンピック教育の取組 ２．添付書類 取組内容を示す写真データ（最低１枚、最大３枚まで。組織委員会ウェブサイトで掲載予定のため、肖像権、著作権に問題 の無いもの。JPEG・PNG形式のいずれかで１MB以内、ただし画像サイズ等がウェブ使用に際して支障がないこと）。 TOKYO2020記入欄 受領日 申請番号 東京2020教育プログラム（学校編） 変更届 ※ 太線内 をご記入ください。 また、ご記入に際しては、「東京2020教育プログラムガイドライン」および記入例をご参照ください。 主体者番号 年 申請日 月 日 ■申請事項に変更があった場合は、以下の欄に変更後の情報を記入してください。 ■実施校の追加にあたっては、「（変更届別紙）追加校一覧」を使用してください。 ■生徒数の変更について年度末に提出いただく実績報告書で確認できるため、年度途中での変更は必要ありません。 変更箇所 ご担当者 申請変更事項 その他 学校追加 変更前 変更後 部署名 ⇒ ﾌﾘｶﾞﾅ ⇒ 氏名 ⇒ TEL ⇒ E-MAIL ⇒ ⇒ 追加がある場合は「（変更届別紙）追加校一覧」を必ず作成・提出してください。 さ （変更届別紙） 追加校一覧 主体者番号 番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 区分 学校名 番号 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 区分 学校名 / 枚目
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