≪DL≫ 第１号様式（第４条関係） 学童クラブ入会申請書[ 平成29年度分] 平成29年度の学童クラブ入会を申請します。 入会審査（ねりっこ学童クラブを含む）に当たり必要とする、区が保有する個人情報の利用に同意します。 練馬区教育委員会教育長 殿 申請日 ※太線の枠内に記入してください。 平成 年 月 申請先 学童クラブ名 「心身に障害のある児童」に限り下欄に第２希望、第３希 望を記入してください。 日 学童クラブ 第２希望 学童クラブ 第３希望 学童クラブ フリガナ 児童氏名 性別 （ 平成 年 月 日生） 小学校名・ 学年 学級 （ 平成29年４月から） ・ 普通学級 小学校 立 ・ 通級学級（ 小学校） （新） 年生 ・ 特別支援学級 ・ 未定 フリガナ 保護者氏名 マンション名・方書きにもフリガナをお願いします。 郵便番号 住所 〒 フリガナ 練馬区 自宅 （ ) 携帯（父・母） 電話番号 名称 勤務先(日中連絡可能な場合のみご記入ください。） 父母の状況 父 （ ) （ ) 母 フリガナ フリガナ 父母の氏名 別居の場合は住所を記入してください。 同居・別居 同居 ・ 別居（ ） 同居 ・ 別居（ ） 該当する理由を選んで○印をつけてください。 保育を必要と する理由 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 該当者なし 単身赴任 就労 就学・技能訓練 疾病 心身障害 看護・付添い ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 災害 ・ 内定 （一次、二次申請に限る） ・ 求職 （一次、二次申請は除く） ・ その他 該当者なし 単身赴任 就労 就学・技能訓練 疾病 心身障害 看護・付添い ・ 出産 ・ 災害 ・ 内定 （一次、二次申請に限る） ・ 求職 （一次、二次申請は除く） ・ その他 ［練馬区記入欄］（この下には記入しないでください） 特 記 事 項 点 受付学童クラブ 検 欄 所長 受付年月日 平成 年 月 日 児童の状況 心身に障害のある児童としての申請 基準指数コード 基準 指数 父親 父親 受付 無 学童クラブ ・ 有 母親 父母合 計指数 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ （ 母親 調整指数コード 調整指数 内訳 担当 滞納指数コード 滞納 学 1年 2年 4年 5年 6年 障害 その他 年 ＋2 ＋1 －1 －2 －3 ＋2 入会 指数 ） ≪DL≫ 入会希望児童の状況 フリガナ 児童氏名 通っていた保育園 ・幼稚園 保育園・幼稚園 特に配慮が必要なアレルギーや既往症、持病についてご記入ください。 アレルギー・既往 症・持病 日常的な 医療行為 ※学童クラブ・ねりっこ学童 クラブ案内P8参照 無 ・ 有 （具体的に： ） 定期的に薬を飲んでいるなどの場合にご記入ください。 不要 ・ 要 （具体的に： ） 心身に障害のある児童として申請される場合は、該当する番号に丸をつけてください。 心身に障害の ある児童と しての申請 無 ・ 有 ※学童クラブ・ねりっこ学童 クラブ案内P19参照 児童の出席 予定日数 ※学童クラブ・ねりっこ学童 クラブ案内P8参照 兄弟姉妹の状況 1 身体障害者手帳、愛の手帳の交付を受けている児童 (手帳の写しを提出してください。） 2 特別支援学校および特別支援学級に入学予定または在籍している児童 3 医師、児童相談所、発達障害者支援センター等公的機関の意見等により、１と同等の障害を 有していると認められる児童のうち、障害児としての入会を希望する児童 （公的機関の意見書等を提出してください。） 4 平成28年度以前から保護者の申し出等により障害児として入会している児童のうち、継続 して障害児としての入会を希望する児童 出席予定日数をご記入ください。 １週間当たり 日× ４週＝ 日 本人を除く兄弟姉妹について記入してください。 氏名・年齢（平成29年4月1日現在） 学校・保育園・幼稚園（平成29年4月から） 学童クラブ申請状況 （ 歳） （新） 学校・保育園・幼稚園 年 学童クラブに申請 （ 歳） （新） 学校・保育園・幼稚園 年 学童クラブに申請 （ 歳） （新） 学校・保育園・幼稚園 年 学童クラブに申請 祖父母の状況 区記入欄 氏名・年齢（平成29年4月1日現在） 父 方 母 方 祖 父 祖 母 祖 父 祖 母 住所 （ 歳） 該当者なし・同居・別居（ ） （ 歳） 該当者なし・同居・別居（ ） （ 歳） 該当者なし・同居・別居（ ） （ 歳） 該当者なし・同居・別居（ ） 勤務先 内外 削除する。（指数に関係なし） ※確認事項（該当する番号に○印をつけてください。） ①本申請の児童について未納の学童クラブ保育料がありますか。 ②兄弟姉妹について未納の学童クラブ保育料がありますか。 1 あり 2 なし 1 あり 2 なし 年齢 第１号様式（第４条関係） 学童クラブ入会申請書[ 平成29年度分] 申請書を提出する日を記載してください。 平成28年度の学童クラブ入会を申請します。 入会審査（ねりっこ学童クラブを含む）に当たり必要とする、区が保有する個人情報の利用に同意します。 ９ 記入見本 練馬区教育委員会教育長 殿 ※太線の枠内に記入してください。 原則として小学校に対応した学童ク 申請日 平成 ●● 年 ラブで受入を行っています。「学童ク ラブ案内」を確認のうえ、申請先をご 記入ください。 申請先 学童クラブ名 ●● 月 「心身に障害のある児童」に限り下欄に第２希望、第３希 望を記入してください。 ●● 日 第２希望 ●●●●● 学童クラブ フリガナ 児童氏名 学童クラブ 第２、第３希望は「心身に障害のある 児童」として申請する場合のみ、ご記 学童クラブ 入いただけます。 第３希望 ネリマ イチロウ 練馬 一郎 （平成 ●● 年 ●● 月 ●● 日生） 小学校名・ 学年 学級 （ 平成29年４月から） ・ 普通学級 フリガナ 保護者氏名 練馬区 ●●● 立 ・ 通級学級（ 小学校 小学校） ネリマ タロウ （新） 性別 男 ● 年生 ・ 特別支援学級 ・ 未定 特別支援学校および特別支援学級に入学予定ま たは在籍している場合は、「心身に障害のある児 童」としての申請になります。 練馬 太郎 マンション名・方書きにもフリガナをお願いします。 郵便番号 住所 〒 176-0012 練馬区 豊玉北６－１２－１ （ ●●●● ) ●●●● 自宅 電話番号 フリガナ トヨタマキタ 携帯（父・母） ●●●（●●●●)●●●● 名称 勤務先(日中連絡可能な場合のみご記入ください。） ●●●●● 父母の状況 （●●●●)●●●● 父 母 フリガナ ネリマ タロウ 父母の氏名 フリガナ ネリマ ハナコ 練馬 太郎 練馬 花子 別居の場合は住所を記入してください。 同居・別居 同居 ・ 別居（ ） 入会申請に関して 問合せをさせてい ただく場合があり ます。日中勤務先 への連絡が可能 な場合のみご記 入ください。 同居 ・ 別居（ ） 該当する理由を選んで○印をつけてください。 保育を必要と する理由 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 該当者なし 単身赴任 就労 就学・技能訓練 疾病 心身障害 看護・付添い ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 災害 ・ 内定 （一次、二次申請に限る） ・ 求職 （一次、二次申請は除く） ・ その他 該当者なし 単身赴任 就労 就学・技能訓練 疾病 心身障害 看護・付添い ・ 出産 ・ 災害 ・ 内定 （一次、二次申請に限る） ・ 求職 （一次、二次申請は除く） ・ その他 該当する理由をひとつ選び、必ず○をつ けてください。 ［練馬区記入欄］（この下には記入しないでください） 特 記 事 項 点 受付学童クラブ 検 欄 所長 受付年月日 平成 年 月 日 児童の状況 心身に障害のある児童としての申請 基準指数コード 基準 指数 父親 父親 受付 無 学童クラブ ・ 有 母親 父母合 計指数 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ （ 母親 調整指数コード 調整指数 内訳 担当 滞納指数コード 滞納 学 1年 2年 4年 5年 6年 障害 その他 年 ＋2 ＋1 －1 －2 －3 ＋2 入会 指数 ） 入会希望児童の状況 フリガナ ネリマ イチロウ 児童氏名 練馬 一郎 通っていた保育園 ・幼稚園 アレルギー・既往 症・持病 日常的な 医療行為 ●●●● 保育園・幼稚園 「有」の場合は、アレルゲンや症状等を具体的に 特に配慮が必要なアレルギーや既往症、持病についてご記入ください。 ご記入いただき、申請の際にご相談ください。 無 ・ 有 （具体的に： たまご・乳製品により湿疹が発生する ） 定期的に薬を飲んでいるなどの場合にご記入ください。 ※学童クラブ・ねりっこ学童 クラブ案内P8参照 学童クラブ案内8ページをお読みください。 「要」の場合は、申請の際にご相談ください。 不要 ・ 要 （具体的に： ） 心身に障害のある児童として申請される場合は、該当する番号に丸をつけてください。 心身に障害の ある児童と しての申請 1 身体障害者手帳、愛の手帳の交付を受けている児童 (手帳の写しを提出してください。） 2 特別支援学校および特別支援学級に入学予定または在籍している児童 ※学童クラブ・ねりっこ学童 クラブ案内P8参照 3 医師、児童相談所、発達障害者支援センター等公的機関の意見等により、１と同等の障害を 有していると認められる児童のうち、障害児としての入会を希望する児童 （公的機関の意見書等を提出してください。） 4 平成28年度以前から保護者の申し出等により障害児として入会している児童のうち、継続 学童クラブ案内19ページをお読みくださ して障害児としての入会を希望する児童 い。 心身に障害のある児童として申請され 出席予定日数をご記入ください。 る場合は、ご相談ください。「有」を選択 した場合は、併せて1～４の該当する番 １週間当たり 日× ４週＝ 日 号を選択してください。要件により、追 加でご提出いただく書類があります。 兄弟姉妹の状況 本人を除く兄弟姉妹について記入してください。 無 ・ 有 ※学童クラブ・ねりっこ学童 クラブ案内P19参照 児童の出席 予定日数 20 5 氏名・年齢（平成29年4月1日現在） 練馬 二郎 （● 歳） （新） 学校・保育園・幼稚園（平成29年4月から） ●●●● 学校・保育園・幼稚園 年 学童クラブに申請 年 学童クラブに申請 （ 歳） （新） 学校・保育園・幼稚園 （ 歳） （新） 学童クラブに申請 学校・保育園・幼稚園 年 児童の自宅から直線距離で500ｍをこえる住所地 に居住する祖父母は、入会指数の判定において、 同居・近隣の祖父母にはカウントしません。 区記入欄 祖父母の状況 氏名・年齢（平成29年4月1日現在） 父 方 母 方 祖 父 祖 母 祖 父 祖 母 （ 練馬 梅 大泉 定吉 大泉 留 学童クラブ申請状況 住所 勤務先 内外 年齢 歳） 該当者なし・同居・別居（ ） （62 歳） 該当者なし・同居・別居（ 神奈川県●●市 ） （64 歳） 該当者なし・同居・別居（ ） (株)●●●会社 （66 歳） 該当者なし・同居・別居（ ） 削除する。（指数に関係なし） 児童の自宅から直線距離で500ｍ以内に居住する祖父母で 児童の自宅から直線距離で500ｍ以内に居住する祖父母 ※確認事項（該当する番号に○印をつけてください。） 65歳未満（平成29年４月１日現在）の場合でも、入会指数の で65歳以上（平成29年４月１日現在）の場合には、入会指 ①本申請の児童について未納の学童クラブ保育料がありますか。 ②兄弟姉妹について未納の学童クラブ保育料がありますか。 判定において、父母と同様に、保育を必要とすることを証明 数の判定において、年齢が確認できる書類（健康保険証、 介護保険証等）の写しを提出してください。書類が提出さ あり 1 あり 2 なし 1する書類（この場合は就労証明書）を提出していただいた場 2 なし れた場合は、同居・近隣の祖父母にはカウントしません。 合には、同居・近隣の祖父母にはカウントしません。
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