Wieviel wiegen Sie? __kg Erster Termin Rauchen Sie? ❑ Nein ❑ Ja, ca. Wie groß sind Sie? __cm __ Zigaretten pro Tag Gibt es bestimmte Krankheiten in Ihrer Familie (Thrombosen, Diabetes, Krebs, ...)? Haben oder hatten Sie bestimmte Erkrankungen (Thrombosen, Diabetes, Allergien, ...)? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente (wenn ja, welche)? Hatten Sie schon Operationen(wenn ja, welche)? Wann war Ihre erste Regelblutung, wann Ihre letzte? Erste Blutung ________ Letzte Blutung Wie verläuft Ihre Regelblutung? (Zykluskalender) ________ ❑ stark ❑ mittel ❑ schwach ❑ regelmäßig (alle 26-35 Tage) ❑ unregelmäßig Wie lange dauert deine Regelblutung? Haben Sie Geschlechtsverkehr? __Tage ❑ Ja ❑ Nein Verhüten Sie (wenn ja, womit)? Haben Sie derzeit Beschwerden (wenn ja, welche)? Haben Sie spezielle Fragen? Nehmen Sie bitte Ihre E-Card und falls vorhanden Ihren Zykluskalender mit!
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