Anamnesebogen (Frau)

Gemeinschaftspraxis
Dr. med. Dipl.- Biochem. Onno Buurman
Dr. med. Michael Dumschat
Dr. med. Ralf Menkhaus
Anamnesefragebogen
Frau
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Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Simeonsplatz 17 - D 32423 Minden
Tel: 0571/972600 - Fax: 0571/9726099
E-Mail: [email protected]
Internet: www.kinderwunsch.net
Bitte füllen Sie diesen Bogen möglichst vollständig aus und senden ihn noch
vor dem Erstgespräch an uns zurück.
Bitte bringen Sie zum Termin in unserer Praxis Ihren Personalausweis/Pass
sowie, falls vorhanden, Ihren Impfausweis und Blutgruppen-Nachweis mit.
Name:
Geburtsdatum:
Strasse:
Krankenkasse:
Telefonnr.:
E-Mail:
Größe:
Vorname:
PLZ/Ort:
Beruf:
Mobil-Nr.:
Gewicht:
Wer ist Ihr/-e behandelnde/-r Frauenarzt/ärztin?
Wer ist Ihr/-e behandelnde/-r Hausarzt/-ärztin?
Sind Sie gesund?
O Ja O Nein
-wenn nein,
an welchen Erkrankungen leiden Sie?
Bemerkungen:
O Diabetes (Zuckerkrankheit)
O Epilepsie (Anfallsleiden)
O Asthma/chronische Bronchitis
O Magen/-Darmerkrankung
O Nierenerkrankung
O Nebennierenerkrankung
O Lebererkrankung
O Herz/Kreislauferkrankungen
O Thrombosen
O Krebs/ andere Tumorerkrankungen
O Schilddrüsenerkrankung
O Andere Erkrankungen (Welche)?
Wurde bei Ihnen schon eine genetische
Untersuchung (Chromosomenanalyse)
durchgeführt?
Wurde bei der genetischen Untersuchung
auch ein spezieller Test des CFTR-Gens auf
zystische Fibrose (Mukoviszidose)
durchgeführt?
O Nein O Ja (welches Ergebnis):
O auffällig O unauffällig
Wurden bei Ihnen Operationen durchgeführt?
O Nein O Ja (Welche/Wann)?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
O Nein O Ja (welche):
O Nein O Ja (welches Ergebnis):
O auffällig O unauffällig
I:\Akkreditierung\Iso 9001- Akkreditierung-Gültig\Anamnesefragebögen\Anamnesebogen Frau.doc/ 15.6.15 SHO
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Dr. med. Michael Dumschat
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Frau
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Wurden Ihre Eileiter bereits überprüft?
-wenn ja, mit welcher Methode?
-wenn ja, mit welchem Ergebnis?
Eileiter rechts:
Eileiter links:
Haben Sie Allergien?
Haben Sie speziell eine Allergie gegen
Antibiotika?
Waren Sie wegen Ihres Kinderwunsches
schon in ärztlicher Behandlung?
O Nein O Ja (Wann)?: ______________
O Ultraschall O Röntgen O Bauchspiegelung
O durchgängig O verschlossen
O durchgängig O verschlossen
O Nein O Ja (welche):
O Nein O Ja (welches):
O Nein O Ja
-falls ja, welche Behandlungen wurden durchgeführt?
Zykluskontrolle mit Verkehr zum Eisprung
Stimulation der Eierstöcke mit Tabletten (Clomifen)
Stimulation der Eierstöcke mit Spritzen
Insemination
IVF-Behandlung
ICSI-Behandlung
Auftau-Zyklus (Kryo-Transfer)
O Nein O Ja
O Nein O Ja
O Nein O Ja
O Nein O Ja
O Nein O Ja
O Nein O Ja
O Nein O Ja
Anzahl: _____
Anzahl: _____
Anzahl: _____
Anzahl: _____
Anzahl: _____
Anzahl: _____
Anzahl: _____
Schicken Sie uns bitte alle Befunde der vorausgegangenen Untersuchungen und Protokolle
der Behandlungen mit
Seit wann haben Sie ungeschützten Verkehr?
Monat ____________ Jahr_____________
Sind Sie miteinander verheiratet?
O Nein O Ja (seit wann?) ____________
O Nein O Ja
Waren Sie bereits schwanger?
Ausgang
mit
jetzigem
Partner?
mit
anderem
Partner?
OG OF OA
OG OF OA
OG OF OA
O
O
O
O
O
O
Davon Geburten (G) / Fehlgeburten (F) / Abbrüche (A)
Jahr
O Nein O Ja (wie viele Zig./Tag):
O nie O selten O gelegentlich O regelmäßig
Mit ______Jahren O noch nie eine Blutung
Rauchen Sie?
Trinken Sie Alkohol?
In welchem Alter hatten Sie Ihre erste
Monatsblutung?
Ist Ihre Periode momentan regelmäßig?
bekommen
Wie stark ist Ihre Regelblutung?
Haben Sie Schmerzen während der Blutung?
Wie lange ist der Abstand vom ersten Tag der
Regelblutung bis zum ersten Tag der darauf
folgenden Regelblutung?
Haben Sie Empfängnisschutz betrieben?
Haben Sie sich sterilisieren lassen?
O Ja O Nein O keine Blutung mehr seit________
O schwach O mäßig O stark
O Nein O Ja
O regelmäßig zwischen ______und ______Tagen
O unregelmäßig zwischen ______und ______Tagen
O zur Zeit keine Regel seit_______Wochen/Monaten
Pille: O Nein O Ja (von-bis) ____________
Spirale: O Nein O Ja (von-bis)____________
O Nein O Ja (wann): ____________
Vielen Dank
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