Informationsbogen zum derzeitigen Gesundheitszustand Persönliche Daten: Nachname:………………………………………………………… Vorname:…………………………………………………………………… Straße:………………………………………………………………. PLZ: ………. Ort: ………………………………………………………… Tel. Privat: ………………………………………………………. Mobil: ………………………………………………………………………… e-mail Adresse:……………………………………………………………….……. Geburtstag: …………………………………………. Familienstand: Single / Lebensgemeinschaft O Verwitwet O Persönliches Befinden: Schlaf: g m s Durst: Appetit¨ g m s g m s verheiratet / eingetragene Partnerschaft Angaben: g = gut m = mäßig Wasserlassen: g m s Stuhlgang: g m s Schwangerschaft O s = schlecht + Haben oder hatten Sie welche der folgenden Erkrankungen oder Infektionskrankheiten? Tuberkulose Hepatitis: Aids Borellien Wirbelsäule Gelenke O O O O O O Diabetes Lunge Herz Darm Blase O O O O O Schilddrüse Hochdruck Haut Leber Nerven Haben Sie Allergien oder eine Überempfindlichkeit? Nein: O Nehmen Sie zurzeit Medikamente? Nein: O Ja: O O O O O O Ja: O Augen Ohren Magen Galle Nieren O O O O O Welche? Welche? Sind folgende Krankheiten in der Familie bekannt? Krebs: Haut: O O Rheuma: Herzleiden: O O Diabetes: Asthma: O O Depressionen: Epilepsie: O O Grund bzw. Anlass Ihres Besuches sowie derzeitige Therapien: Datum: …………………………………. Unterschrift: …………………………………………………………………… Zertifizierte Entspannungspädagogin Heilpraktikerin eingeschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie Diana Eccher