PATIENTENFRAGEBOGEN SKIN REJUVENATION ................................................................................................................................................................................. Vorname, Nachname ................................................................................................................................................................................. Strasse ................................................................................................................................................................................. PLZ, Ort ................................................................................................................................................................................. Telefon mobil Telefon Festnetz ................................................................................................................................................................................. e-mail geboren am: Wie haben sie zum ersten Mal von dermedis erfahren? Google U-Bahn, S-Bahn ................................................. Zeitung Familie/Freunde sonstiges Nehmen Sie zur Zeit Medikamente bzw. Präparate ein? Explizit Johanneskraut, Antibiotika, Neuroleptika, Blutgerinnungshemmer und Medikamente, bei denen eine Lichtbestrahlung von 400-1200 nm kontraindiziert sind? Tragen Sie einen Herzschrittmacher? Liegt bei Ihnen ein behandlungspflichtiger Diabetes vor?* Leiden Sie unter Hämophilie (Bluterkrankheit)? Neigen Sie zu keloider Vernarbung? Leiden Sie unter Lichtdermatose/Sonnenallergie? Leiden Sie unter Hautkrebs? Leiden Sie an den zu behandelnden Körperregionen unter Psoriasis/Neurodermitis? Sind sie schwanger bzw. befinden Sie sich in der Stillzeit? Haben Sie sich in den letzten sechs Wochen einer intensiven Sonnenbestrahlung (Sonne, Solarium) ausgesetzt? *Behandlungspflichtiger Diabetes: Ich wurde darüber aufgeklärt, dass durch meinen behandlungspflichtigen Diabetes eventuell die Behandlung weniger erfolgreich sein kann oder auch gänzlich erfolglos bleibt. ja nein