家庭状況票

家庭状況票
学童保育室名
(平成 29 年 4 月 1 日現在)
入室年月日
年
生年月日
ふりがな
平成
月
年
男
・
女
児童名
日
月
日
小学校
（特別支援学級・通級先
＊
－
電話番号
太〒
わ住所
自宅以外にも帰宅先がある場合（祖父母宅等）は記入してください
く
電話番号
氏名
住所
の
児童との続柄(
)
中
を
1.同居の家族（申請児童を除く） (※同居者全員を記入してください)
記
ふりがな
ふりがな
年齢
入
続柄
氏
名
氏
名
又は学年
し
て
く
父
だ
さ
母
い
年
）
-
続柄
年齢
又は学年
２.緊急連絡先（父母以外が保護者の場合は、続柄を訂正して記入してください）
※電話連絡する際の優先順位 1 から５(父母以外も含めて)を
ふ
りが
氏
な
名
続
柄
欄に記入してください。
勤務
曜日
に○
勤務先・勤務先から学童保育室までの所要時間
勤務先
勤務時間
勤務先
：
所要時間
父所在地
電話番号
-
勤務先
勤務時間
勤務先
所要時間
母所在地
電話番号
-
携帯電話
-
：
時間
携帯電話
-
～
分
：
～
月・火
水・木
金・土
日・
祝日
：
時間
月・火
水・木
金・土
日・
祝日
分
-
-
３.上記父母以外の緊急連絡先
ふ
りがな
氏
名
続柄年齢就労
連
有
・
無
絡
先
住所
電話番号
-
裏面あり
29№4
４.児童の様子等
※
お子さんの様子を把握させていただきますので、必ずご記入をお願いします。
※
家庭状況票に記入していただいた内容は、入室時の審査に影響するものでは
ありません。
（１）着替え、食事、排泄で気になることはありますか？有・無
(食べこぼしが多い、排便後うまく拭くことができないなど)
身辺の自立
※有の場合、具体的に記入してください。
（
)
（１）平熱
（
度
分
）
（２）健康上の留意点
有
・
① アトピー
・
アレルギー（
有
・
・喘息
② 食物の制限
無
）
無
※ 有の場合、食材名を記入してください。場合によっては、保護者面談を実施する
場合もあります。
(
)
③
有
過去に大きな疾病（けいれん、ひきつけなど）がありましたか？
・
無
※有の場合、記入してください。
疾病名
健康状態
など
④
（
）
疾病の状況（
）
学童保育室で気をつけること
（
体質的に気になることがあれば記入してください。
（
）
）
（３）医療機関、専門機関（障がい福祉センターあしすと・こども支援センターげんき・保健セン
ター・足立児童相談所・城北分園・ろう学校・あけぼの学園・放課後デイサービス等）に相談、
または通ったことがありますか？
有・無
※有の場合、記入してください。
どこに（
）何の相談に（
）
継続中・終了
通った期間（
年
月
有
（４）就学相談をしたことや、今後する予定はありますか？
いつ頃（平成
年
月頃から）
～
・
年
無
有
（５）学校、保育園、幼稚園、家庭などで気になることはありますか？
月）
・
無
（友だちとうまく遊べない、よく動く、人見知りがあるなど）
※有の場合、気になることを記入してください。
（
）
お子さんの事で配慮してほしいことがありましたら記入してください。
その他
保育歴
※新 1 年生
のみ記入
現在通園している保育園・幼稚園名
保育園・幼稚園
（
年保育）

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