別記様式第３号（第３条関係）
委
任
状
私は，都合により
を受任者と定め，次の建物の除却工事に
ついて，呉市危険建物除去促進事業に係る届出その他の手続を委任します。
建物の場所
受任者の住所
受任者の氏名
印
連絡先
自宅・勤務先・携帯
電話番号
(該当 する もの を○ で 囲む 。)
年
月
日
委任者の住所
委任者の氏名
印