様式第１号（第５条関係） 年 月 日 （提出先） 足立区教育委員会 足立区保育再就職応援補助事業補助金交付申請書 住所 〒121-0816 電話 03（○○○○）○○○○ 東京都足立区梅島○−○−○ 氏名 足立 印 ㊞ 花子 足立区保育再就職応援補助事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記の とおり補助金を申請します。 なお、本補助申請に当たっては、足立区保育再就職応援事業補助要綱の規定を 遵守いたします。 受講講座名 ピアノレッスン受講料 購入書籍名等 内容 ピアノ伴奏の練習 受講後の感想・成果 練習の成果を保育の現場で生かせると思います。 １２，０００ 経費 受講期間 ２８年 ９月 ５日∼ ２８年 円 １０月３０日 【添付書類】 （１）雇用証明書（様式第２号）又は就職日が記載された辞令等の 写し （２）受講終了証明書 （３）支払金額及び支払年月日の記載がある領収書その他の補助対 象経費の支払を証するもの 様式第２号（第５条関係） 雇用証明書 平成２８年１１月２０日 事業者名 社会福祉法人 ○○会 雇用主名（代表者） 理事長 足立 太郎 印 印 施設名称 梅島○○保育園 施設所在地 足立区中央本町○○−○○ 連絡先 ０３（○○○○）△△△△ 下記の者は、次のとおり在職していることを証明します。 氏 名 足立 住 所 足立区梅島○−○−○ 勤 務 花子 先 梅島○○保育園 採用年月日 正規 採 用 形 態 平成２８年 １１月 ・ パート ・ アルバイト 週 時間勤務（１日 ７ １日 ・ その他（ 時間 ・ 週 ５ 就 労 形 態 月 勤 務 時 間 ２２ ７ 日勤務 時 ４５ 分 ∼ （休憩時間 １２：３０ １８ 時 ００ ∼１３：００ ） ） 分 日） 様式第４号（第７条関係） 年 月 日 （提出先） 足 立 区 長 住所 〒121-0816 電話 03（○○○○）○○○○ 東京都足立区梅島○−○−○ 氏名 足立 花子 印㊞ 足立区保育再就職応援補助事業補助金交付請求書兼口座振替依頼書 年 月 日付 第 号をもって交付決定通知のあっ た補助金について、足立区保育再就職応援補助事業要綱第７条の規定により、 下記のとおり補助金を請求します。 なお、この補助金は下記の指定口座に振り込みください。 記 １ 請求金額 ￥ 万 千 百 十 円 １ ２ ０ ０ ０ （注）金額の訂正はできません。 指定口座 ※本人名義の口座に限ります。 足立○○ 銀 先 信用金庫 金 融 機 関 信用組合 振 込 （○で囲んでください。 ） 金融機関コード １２３４ １ 預金種類 振 込 口 座 梅島 （○で囲んでください。 ） 普通 ２ 当座 アダチ ハナコ （名義人氏名） 足立 花子 口座番号 店 出張所 支店コード ５６７ （○で囲んでください。 ） （フリガナ） 支 行 ９８７６５４３
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