入 札 書

委任状あり
別紙3記載例
契約担当職員の決裁欄
部分に確実に記載してください。
入
¥○○○○.-
物品区分(
)
札
書
(消費税及び地方消費税込み)
品
名
規
格
数量
単位
1
式
単
価
金
額
物品分類コード
深視力検査器(27台)
深視力検査器(27台)
一式調達仕様書のと
○○○○
おり
納期
平成29年2月28日
納入場所
仕様書のとおり
-
債権者コード
上記のとおり広島県契約規則及び広島県会計規則承諾のうえ入札します。
契 約 担 当 職 員
殿
平成28年11月25日
住
所
○○○○○○○○○○
(株)○○○○○
氏
名
○○○○○
代理人
機
関
△△
○ ○ ○ ○
△△
印
名
契約(支出負担行為)
年
月
日
検査年月日及び検査者職氏名印
平成 年 月 日
印
立会者職氏名印
印
出納簿登記印
委任状に押印している印鑑を使用すること
受領印
契約方法
企業規模
要求番号
委任状なし
別紙3記載例
契約担当職員の決裁欄
部分に確実に記載してください。
入
¥○○○○.-
物品区分(
)
札
書
(消費税及び地方消費税込み)
品
名
規
格
数量
単位
1
式
単
価
金
額
物品分類コード
深視力検査器(27台)
深視力検査器(27台)
一式調達仕様書のと
○○○○
おり
納期
平成29年2月28日
納入場所
仕様書のとおり
債権者コード
-
上記のとおり広島県契約規則及び広島県会計規則承諾のうえ入札します。
契 約 担 当 職 員
殿
平成28年11月25日
← 法人印
住
所
○○○○○○○○○○
(株)○○○○○
氏
名
○○○○○
印
○ ○ ○ ○
代表者印
機
関
名
契約(支出負担行為)
年
月
日
検査年月日及び検査者職氏名印
平成 年 月 日
印
立会者職氏名印
印
出納簿登記印
受領印
契約方法
企業規模
要求番号