（別紙様式４） 記 入 入 ￥ ○ ,○ ○ ○ ,○ ○ ○ － 物品区分（ ） 物品分類コード 県 記 入 欄 品 名 契約担当職員の決裁欄 例 札 （消費税及び地方消費税込み） 数量 単位 リコー ＷＧ－３０Ｐ 70 台 ○○○ リコー Ｄ－ＬＩ９２ 35 個 ○○○ 総務事務課 （鑑識課） 上記のとおり広島県契約規則及び広島県会計規則承諾のうえ入札します。 契 約 担 当 職 員 様 納 期 平成 27 年３月 20 日 納入場所 表記のとおり記入 住 氏 機 関 名 契約（支出負担行為） 平成 年 年 月 日 検査年月日及び検査者職氏名印 平成 年 月 日 立会者職氏名印 出納簿登記印 受領印 単 価 格 規 西部０ 書き切り型撮 影媒体対応コンパクト デジタルカメラ 西部０ 充電式リチウ ムイオンバッテリー 表記のとおり記入 書 所 名 債権者コード 金 (円) － ○,○○○,○○○ 持参日を記入 平成 27 年１月 日 ○○○○○○○○○○○○ 入札参加資格登録してある部署名，職位，代表者名 を記入し，法人印と代表者印を押印する。印 （電子入札案件のため，代理人による入札参加は認めない。） 日 県 記 入 欄 印 印 品目種別 契約方法 企業規模 要求番号 (円) ○,○○○,○○○ 備 考 月 額
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