17ページ利用申請書等の記入方法（PDF：128KB）

９．学童保育クラブ利用申請書の記入方法について
（１）学童保育事業利用申請書（表面）記入上の注意（記入例を参考にしてください）
① 「家族」欄・・・同居の家族全員について記入してください。
② 「同居以外の祖父母」欄（必ず記入してください。
）
自宅周辺とは、概ね自宅より歩いて１５分位離れた所に居住する場合を指します。
③ 「提出書類」欄
(ア) □欄には提出したものすべてにチェックをしてください。
(イ) 「その他」の場合は、書類名を記入してください。
記入例
→
☑その他（
就学証明書・時間割表
）
(ウ) 確定申告書（控）の写しは申請時最新のものを提出してください。
④ 学童保育クラブ区域に対応する学童保育クラブを希望する場合
「学童保育クラブ区域に対応する学童保育クラブ」欄に学童保育クラブ名を記入してください。
（P12 6.学童保育クラブ一覧」参照）
⑤ 学童保育クラブ区域以外の学童保育クラブを希望する場合
「学童保育クラブ区域に対応する学童保育クラブ」欄に対応するクラブ名（P12
6.学童保育ク
ラブ一覧」参照）を記入のうえ、「上記以外の学童保育クラブを希望する場合」欄に希望する学
童保育クラブ名を記入してください。また、その学童保育クラブが「隣接学校希望入学制度によ
り選択可能な通学区域に対応するクラブ」なのか、
「それ以外のクラブ」なのか、該当する項目
にチェックをしてください。
（２）家庭状況書（裏面）記入上の注意
① 「通勤時間（片道）」欄
通勤にかかる時間（片道の時間）を記入してください。途中で買い物や保育所等に立ち寄る
時間は、通勤時間に含みません。
② 「保育時間中の緊急連絡先」欄
保育時間中、学童保育クラブから緊急のご連絡を差し上げるときに、連絡がとりやすい
順番で記入してください。
③ 「利用開始時に学童保育クラブに在籍する兄姉がいる場合」欄
「利用開始時に保育所等に在籍する弟妹がいる場合」欄
上記に該当するお子様の学童保育料については、負担軽減（Ｐ１参照）となります。その場合
は、状況を確認するために必要となりますので、必ず兄姉弟妹の氏名・保育所名等をご記入くだ
さい。また、認可保育所に在籍している場合は、在籍状況を確認するために必要となりますので、
あわせて最下段の同意欄にご署名ください。
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