世 帯 調 書 １～９まで、該当するものに、チェックまたはマルをつけてください。 ※年齢は、平成２９年４月１日時点での年齢を記載してください。 児童氏名 保護者 氏名 年齢 （ 年 月 日生） □ きょうだい入所済（ 施設名： ／ ／ （ 施設名： １ 歳） 歳） □ きょうだい同時申請有（ 歳）・（ 歳） □ きょうだいが同じ保育施設に同時入所できるまで待機する □ きょうだいが別々の保育施設になる場合でも同時入所を希望する □ きょうだいのうち１人でも先に入所できる場合は入所を希望する きょうだい 関係 その他希望があればご記入ください。 □ 母のみ ２ 保護者 □ 父母 父 方 ３ ） ・いつから（ 年 月 日 ・理由（ 死別 ・ 離婚 ・ 失踪 ・ 未婚 ・ その他 祖父 別居 ・ 同居（別世帯及び同敷地内を含む） 祖母 別居 ・ 同居（別世帯及び同敷地内を含む） 祖父 別居 ・ 同居（別世帯及び同敷地内を含む） 祖母 別居 ・ 同居（別世帯及び同敷地内を含む） □ □ □ □ 現在の 保育状況 他市認可（ 市 保育園 ） ） 無認可（ 市 保育園） 一時保育（ 保育園） ↓ □ 家庭保育 ５ 出産予定 ６ 待機希望 通知の送 付先（転入 の か た の み） 号認定） 職場（ 託児 ・ 同行 ） 上記施設の利用がある場合（ ７ □ その他（ 祖父母 母 方 ４ □ 父のみ 無 ・ 年 月から 週 父 ・ 母・ 祖父母 ・ その他（ 有（予定日： 年 月 ／ 年 回利用） ） 月 日まで就労） 職場での育休延長の手続きにより申込み時点では待機状態を希望する場合、 入所希望月を記入してください。（ 年 月から入所希望） □ 転入前の住所（ □ 転入後の住所（ 月 日まで送付希望） 月 日から送付希望） 裏面も記入してください。 児童氏名 （ 年 手段（ 父 ８ 保護者 氏名 年齢 月 日生） 徒歩 ・ 自転車 ・ 自動車 ・ 電車 ・ バス 時間（ 時間 ） 分） ルート（ 通勤通学 手段等 手段（ 駅） 母 徒歩 ・ 自転車 ・ 自動車 ・ 電車 ・ バス 時間（ 時間 ） 分） ルート（ ９ 保育施設 への送迎 手段 駅） 父 ・ 母 ・その他（ ）（徒歩 ・ 自転車 ・ 自動車 ・ バス） 備考 ＊市事務処理欄（こちらには記入をしないでください。） 父 □外勤 常勤 ・ 非常勤 週( □外勤 自営主 ・ 自営協力 □内勤 自営主 ・ 自営協力 ・ □疾病 入院 ・ 常床 ・ 安静 □看護 入院 ・ 常床 ・ その他（ □災害 （ □外勤 常勤 □外勤 自営主 ・ 自営協力 □内勤 自営主 ・ 自営協力 ・ □疾病 入院 ・ 常床 ・ 安静 □看護 入院 ・ 常床 ・ その他（ □災害 （ ）・ )日( 週( )時間／日 就学 )日( )時間／日 内職 週( )日( ・ 療養 ・ 障害 )時間／日 ・ ） その他（ ） 申請理由 ・ 非常勤 週( )日( 週( )時間／日 )日( )時間／日 内職 週( )日( ・ 療養 ・ 障害 )時間／日 母 ）・ 就学 ・ ） その他（ ）
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