様式１（表面） 島っこ留学申込書 ふりがな 性 別 留学生氏名 〒 男・女 （生年月日） 平成 年 月 日 － 現住所 TEL TEL FAX FAX 現在の 学校名 立 小 ・ 中 学 校 第 学 年 学年 ふりがな （生年月日） 続 柄 保護者氏名 氏名 生年月日 年 月 日 続柄 氏名 家族状況 勤務先等 （ ） の 緊急時の 連 絡 先 連絡先 住 所 Ｔ Ｅ Ｌ その他 関 係 先 名 ★ 本人の健康状況・ 病歴・既往症・身 辺処理等里親に伝 えておきたいこと TEL 生年月日 続柄 様式１（裏面） ★ 本人の性格や生活 行動で留意する 点、友達づくりな ど留学中に伸ばし てほしい面 保 護 者 ★ 島っこ留学を 希望する理由 （自筆で記入してください） 本 人 島っこ留学を希望し、申し込みます。 平成 年 月 日 本人署名 保護者署名 対馬市島っこ留学推進協議会会長 印 様 ★の欄は、できるだけ詳しく、ありのままをご記入ください。 ※ 本文書の内容については、双方の連絡のみに使用し部外秘とします。 ただし、留学決定後は、学校にも記載事項の情報を提供します。 本申込内容に虚偽の記入等、疑義の生じる場合には、留学を取り消すことがあります。
© Copyright 2024 ExpyDoc
