様式１ （相談支援専門員用） 標記研修の受講者として、次の者を受講させたいので推薦いたします。 している 代表者職氏名 社会福祉法人 オレンジ 現在勤務 柿野 豪 事業所名 を記入 事業所電話番号 03-1234-5678 事業所名称 相談支援センター グレープ 法人名等 注１ 事業所所在地 （郵便番号） １６２ ― ０８２３ 日 社会福 祉法人 オレンジ ＜記入例＞ 平成28年度第2回 東京都相談支援従事者初任者研修 受講者推薦及び申込書 相談支援 平成 ２８ 年 １０ 月 ２１ 印 03-1234-5678 日中連絡がとれる電話番号 内容 を問い合わせるこ 問合せ担当者名 とが 多いので、日中連 絡のとれる番号を必ず 書いてください。 ※事業開始前の場合、開始予定の事業所について記入 桃山 新宿区神楽河岸 １－２－３ 研修修了後勤務する予定の 事業所名 を記入 １ 相談支援専門員等として従事する事業所の状況について （住所） 従事予定 相談支援センター アップル(仮称) 事業所名注2 所 在 東京都 地 新宿 区 市 町 村 事業種別 (いずれかに○) １ 指定特定・障害児相談支援事業所 ２ 指定一般相談支援事業所 ３ 指定重度障害者等包括支援事業所 既に相談支援事業又は重度障害者等包括支援事業者として指定を受けており、利用者増や業務拡大に伴い、相談 1 支援専門員の増員を必要としている。 ※従事予定事業所の指定通知書を添付のこと （ 「 既に相談支援事業又は重度障害者等包括支援事業者として指定を受けており、研修 未 時 修了者がいるが、その者の退職・人事異動等により、相談支援専門員等を交代する予 定 期 ２ 今回の申込 定。 の も みに係る状況 ※従事予定事業所の指定通知書を添付のこと 場 記 合 ※１項目のみ は 入 相談支援専門員としての実務経験を満たす従業者がおり、本研修修了後、指定相談 し 選択し○をつ 支援事業又は重度障害者等包括支援事業の開始を予定している。 未 て けてください 定 く ３ だ ※事業者指定の進捗状況を特記事項欄に必ず記入のこと に さ （例１： 「３」又は「４」に○を付けた場合 ○月の事業開始を目指し、○○区に相談済み、例２：申請窓口に相談はしてい には、 ○い ないが、実施を予定している、等） 必ず 特記事項にも記入をしてください。 」 ） 。 4 【交代時期】 ・平成 年 月 ・未定 【事業開始予定時期】 ・平成 ２９ 年 ４ 月 ・未定 「１」又は「２」に〇を付けた場合も、 にご記入願います。 その他必要があれば特記事項 ※具体的状況を特記事項欄に必ず記入のこと 同一事業所内での、相談支援専門員数 (０の場合、０人と記入) ０ 人 計画・障害児相談支援の利用実人数 ０ (平成28年9月実績) 人 平成２９年４月の特定相談支援事業の開始を予定しており、平成2８年７月 に新宿区役所に相談済み。 特記事項 ０の場合は 必ず「０」を記入 してくださ ０の場合は必ず「０」を記入してください。 い。 現在の所属ではなく、 従事予定の事業所内の優先順位を記 入 ２ 受講希望者の状況について 2 同一事業所内での優先順位（１名の場合、１名中１番目と記入） なしだ はな ふりがな 受講希望者 氏名 主たる実務経 験分野 梨田 華 １．身体 ２．知的 ３．精神 ４．障害児 ５．その他（ ） Ａ 日程 （ ） Ｂ日程 （ ） Ｃ日程 （ ３ 研修修了者情報の提供について 研修修了者情報として、事業所の所在する区市町村に情報提供することについ て同意しますか。 （ 同意します ・ 同意しません ） 受講希望者 [署名欄] 回答欄 梨田 華 昭和・平成 ５５ 相談支援事業所 での勤務経験 年 １２ 有 ・ 月 ２５ 日 無 現在所属する ※参加可能な日程全てに○をつけてください。 ） Ｄを記入 日程 （ ） 定員の都合上ご希望に添えない場合もあります。 事業所名 演習のグループ分けの参考にします。 平成27年度又は28年度の2日課程を修了していて、1日目・2日目講義 の免除を希望される場合は○を付けてください。 ※実施案内 ９ 研修修了者の情報提供について参照 ※事業所代表者ではなく、必ず受講希望者本人がご回答・署名してください。 番目 生 年 月 日 男 ・ 女 (該当番号に○) 参加できる 演習日程 1 名中 ※当該年度の2日課程受講証明書の写しを添付してください。 ＜研修受講にあたって配慮すべき事項＞ 該当する項目がある場合は、 ○をつけてください １ 車いす利用 ２ 手話通訳 ３ 点字資料 ４ その他 ＜記入上の注意＞ 注1 事業所代表者でも可 注2 新規開所の場合、現在の事業所でなく、従事予定の事業所の状況についてご記入ください。 ( )
© Copyright 2024 ExpyDoc
