第 1 号様式(第 3 条) 〇〇年〇月〇日府中市長様住所(所在)東京都

※事業所ごとに一部作成してください
第 1 号様式(第 3 条)
経営主体である団体の所在
地、団体名、代表者氏名を記
入してください。※事業所と
〇〇年〇月〇日
同一であるとは限りません。
府中市長
様
住所(所在)東京都府中市○○町○○－○
氏名(名称)株式会社○○
代表取締役○○ ㊞
必ず代表者の押印をしてください。
補助金等交付要望書
平成〇〇年度補助金等を、次のとおり交付されるよう要望します。
1
事業名
補助金
福祉サービス第三者評価受審費
受審費予定額の全額または１/２
2
交付要望額
×××,０００円
（福祉サービスの種類によってこと
なります。）
3
事業目的及び内容
※千円未満の端数は切り捨て。
事業運営における問題点を把握し、サービスの質の向上に結び付けることを
目的とし、〇〇園（事業所名）の福祉サービス第三者評価を受審する。
4
事業費及び財源内訳
別紙提出書類のとおり
①評価機関が作成した見積書②別
紙「事業費及び財源内訳」を必ず
添付して下さい。
5
その他

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