受
下記のとおり農地法第
条
理
証
明
書
号の規定による届出がされることについて、本土地改良区あてその旨の通知があった
ことを証明する。
平成
年
月
筑後川土地改良区理事長
日
㊞
記
１．通 知 書
転用組合員
住所
氏名
転用関係者
㊞
住所
氏名
２．土
市町名
（注）
㊞
地
大字名
字 名
地
番
地
目
用
途
台
面
帳
積
㎡
転
面
用
積
㎡
転
目
用
的
転 用
予定日
備
考
転用に係る土地が所有権以外の権原に基づき耕作又は養畜の業務に供されている場合にあっては、当該土地の所有者も転用関
係者として連署すること。