様式第１１号（第１１条関係） 平 成 弘 前 市 長 年 月 日 殿 「申請者」は使用者（名義人）です。 ※使用者が亡くなっている場合を のぞく。 住 所 弘前市大字上白銀町１番地１ 氏 名 弘前 電 話 ０１７ （ ３５ ） １１１１ 所 返 申請者 埋 葬 場 還 太郎 印 ○ 届 弘前霊園条例第１４条第１項又は第１５条第３項の規定に基づき返還したいので、弘 前霊園管理運営規則第１１条の規定により下記のとおり届け出ます。 埋葬場所の種類 埋葬場所番号 現 状 １ 第 ４ 平方メートル 使用面積 種 西１ 区 B ・ ５５５ 第 ４０００１ 号 使用許可番号 更地 【例】 不要のため。 返還の理由 他所へ埋葬するため。 摘 課 備考 要 長 １ ２ 課長補佐 係 長 係 整 理 受 付 年月日 平成 年 月 日 決 裁 年月日 平成 年 月 日 記入しないでください。 使用許可証を添付してください。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長としてください。 （担当及び提出先：都市環境部環境管理課）
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