第１回 すぐに購入できる物件 関係書類 （平成２８年９月公表） 東北厚生局 目 次 【関係書類】 １. 普通財産売払申請書（及び記載例） ２. 誓約書 ３. 役員一覧（及び記載例） ４. 確認書 平成 東 北 厚 生 局 長 年 月 日 殿 申請者 住所又は 所 在 地 氏名又は 名 称 印 普通財産売払申請書 下記の国有財産について、物件調書の内容を十分理解し、承知したうえで、普通財産 の売払を受けたく、関係書類を添えて申請します。 記 物件番号 物件所在地 売払価格 円 （注） １ 物件番号、物件所在地及び売払価格については、 「売払物件一覧表」で確認してください。 ２ 法人の場合には、名称の下に代表者の氏名を記し、代表者印を押印してください。 ３ 売払価格は、算用数字ではっきりと記載し、数字の前に必ず「￥マーク」を記入してく ださい。 ４ 売払価格を書き損じた場合は、新たな用紙に書き直してください。 ５ 一度提出した普通財産売払申請書の取消し又は変更はできません。 〔記載例〕 平成 東 北 厚 生 局 長 年 月 日 殿 申請者 住所又は 所 在 地 （ふりがな） 氏名又は 名 称 宮城県仙台市青葉区 花京院 1-1-20 こうせい たろう 厚生 太郎 印 普通財産売払申請書 下記の国有財産について、物件調書の内容を十分理解し、承知したうえで、普通財産 の売払を受けたく、関係書類を添えて申請します。 記 物件番号 物件所在地 売払価格 0001 青森県青森市小柳一丁目６番２２ 外１筆 ￥４，９６０，０００ 円 （注） １ 物件番号、物件所在地及び売払価格については、 「売払物件一覧表」で確認してください。 ２ 法人の場合には、名称の下に代表者の氏名を記し、代表者印を押印してください。 ３ 売払価格は、算用数字ではっきりと記載し、数字の前に必ず「￥マーク」を記入してく ださい。 ４ 売払価格を書き損じた場合は、新たな用紙に書き直してください。 ５ 一度提出した普通財産売払申請書の取消し又は変更はできません。 誓 □ 私 □ 当社 約 書 は、下記１及び２のいずれにも該当しません。 また、将来においても該当することはありません。 この誓約書が虚偽であり、又はこの制約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、 異議は一切申し立てません。 また、当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。 記 １ 契約の相手方として不適当な者 （１）法人等（個人、法人又は団体をいう。 ）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役 員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。 ）の代表者、団体である場合は代表 者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行 為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同 じ。 ）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。 ）であるとき （２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的を もって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき （３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的ある いは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき （４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき （５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき ２ 契約の相手方として不適当な行為をする者 （１）暴力的な要求行為を行う者 （２）法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者 （３）取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者 （４）偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為を行う者 （５）その他各号に準ずる行為を行う者 平成 年 月 日 住所（又は所在地） 氏名（者名及び代表者名） 生年月日 年 ※ 個人の場合は生年月日を記載すること。 ※ 法人の場合は「役員一覧」を添付すること。 印 月 日 役 員 一 覧 回 次 第 回 物件番号 法人名 ※氏名にはフリガナを必ず記入すること 性 （フリガナ） 氏 別 役職名 生年月日 名 大正 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 昭和 男 ・ 女 明治 住 平成 大正 昭和 男 ・ 女 明治 平成 大正 昭和 男 ・ 女 明治 平成 大正 昭和 男 ・ 女 明治 平成 大正 昭和 男 ・ 女 明治 平成 大正 昭和 男 ・ 女 明治 平成 大正 昭和 男 ・ 女 明治 平成 (注) 本様式には、法人登記簿に記載されている役員全員を記入して下さい。 所 役 員 一 覧 回 次 第 １ 回 先着順 物件番号 ０００１ 法人名 株式会社東北コウセイ商事 ※氏名にはフリガナを必ず記入すること 性 （フリガナ） 氏 大正 厚 生 太 郎 33 年 3 月 3 日 昭和 所 宮城県仙台市青葉区 花京院 1-１－２０ 男 ・ 女 明治 住 男 ・ 女 代表取締役 社長 生年月日 名 コウセイ タロウ 別 役職名 宮城県仙台市青葉区 花京院 1-１－２０ 平成 コウセイ ハナコ 専務取締役 明治 大正 厚 生 花 子 44 年 4 月 4 日 昭和 平成 大正 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 昭和 男 ・ 女 明治 平成 大正 昭和 男 ・ 女 明治 平成 大正 昭和 男 ・ 女 明治 平成 大正 昭和 男 ・ 女 明治 平成 大正 昭和 男 ・ 女 明治 平成 (注) 本様式には、法人登記簿に記載されている役員全員を記入してください。 確 認 書 第１回先着順売払に普通財産売払申請書を提出するにあたり、下記の事項について確 認をしました。 記 物件番号０００１については、境界確定協議が一部未了であること。 以上 平成 年 契約担当官 月 日 東北厚生局長 殿 申請者 住 所 氏 名 印 確 認 書 第１回先着順売払に普通財産売払申請書を提出するにあたり、下記の事項について確 認をしました。 記 物件番号０００７については、土地及び建物に対し除染が行われていないこと。また、 建物に対しアスベストの調査等が行われていないこと。 以上 平成 年 契約担当官 月 日 東北厚生局長 殿 申請者 住 所 氏 名 印
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