試験区技分師 ※ 受理年月日受験番 ※ 号受付印平成２８年度第３回長久手市職員採用候補者試験申込書顔写ふりがな性氏男・女別真上半身､脱帽､正面向で 3 月以内に撮影したものタテ 4cm､ヨコ 3cm 名生年月日昭和年月日生ふりがな（満歳）ＴＥＬ現住所 (〒 - ) 携帯電話 ( 同居先方) ふりがなＴＥＬ通知の際の連絡先 ( 現住所と異なる場合のみ記入 ) ( 〒 - ) ( 同居先学学校名学部・学科名 ( 最終 ) 方) 在学期間卒業年月日年月 ∼ 年月年月卒業・卒業見込・中退年月 ∼ 年月年月卒業・中退年月 ∼ 年月年月卒業・中退歴勤務先所在地在職期間職職年月 ∼ 年月年月 ∼ 年月年月 ∼ 年月歴正規アルバイト正規アルバイト正規アルバイト務内容取得 ( 見込み ) 年月日資格・免許名資格・免許名取得 ( 見込み ) 年月日資格年月日年月日年月日年月日年月日年月日・免許味好きな運動健康状態通勤時間等趣約分 (手段 ) これだけは他人に負けないもの（こと）志望動機自己ＰＲこの申込書のすべての記載事項に相違ありません。なお、私は地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当しません。平成２８年長久手市長  田一平１１月日様氏名印１記載事項に不正があると職員として任用される資格を失うことがあります。２記入にはすべて青か黒のインク又はボールペンを用い、かい書でていねいに書いてください。ただし、※欄は、記入しないでください。３数字は算用数字で書いてください。