※ 整 理 番 受 理 年 月 日 ※ 号 受付印 長 久 手 市 交 通 指 導 員 採 用 選 考 申 込 書 顔 写 真 上半身､ 脱帽､ 正面向で 3 月以内に撮影したもの ふりがな 性 氏 男・女 名 別 タテ4 c m ､ ヨコ3 c m 昭和 生 年 月 日 年 平成 月 日生 （満 ふりがな 歳） ＴＥＬ 現 住 所 (〒 - ) 携帯電話 (同居先 方) ふりがな ＴＥＬ 通知の際の連絡先(現住所と異なる場合のみ記入) ( 〒 - ) (同居先 学 学 校 名 学部・学科名 S ( 最終) Ｈ S Ｈ 歴 S Ｈ 勤 職 務 先 所 在 地 S Ｈ S Ｈ 歴 S Ｈ S Ｈ 方) 在 学 期 年 月 ～ S Ｈ 年 月 S Ｈ 年 月 卒 業 ・ 中 退 年 月 ～ S Ｈ 年 月 S Ｈ 年 月 卒 業 ・ 中 退 年 月 ～ S Ｈ 年 月 S Ｈ 年 月 卒 業 ・ 中 退 在 職 年 月 ～ S Ｈ 年 月 年 月 ～ S Ｈ 年 月 年 月 ～ S Ｈ 年 月 年 月 ～ S Ｈ 年 月 期 間 卒 間 業 職 正規 アルバイト 正規 アルバイト 正規 アルバイト 正規 アルバイト 年 務 月 内 日 容 普通自動車運転免許の有無 資 資格・免許名 取 得 ( 見込み) 年 月 日 格 ・ 免 許 運転歴 年 月 資格・免許名 取 得 ( 見込み) 年 月 日 S Ｈ 年 月 日 S Ｈ 年 月 日 S Ｈ 年 月 日 S Ｈ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 S Ｈ 趣 有 ・ 無 S Ｈ 好きな運動 味 健 康 状 態 勤務手段等 原 動 機付 自転 車・ 自転 車 長 久 手 市 交 通 指 導 員 を 志 望 し た 理 由 この申込書のすべての記載事項に相違ありません。なお、私は地方公務員法 第１６条に定める欠格条項に該当しません。 平成２８年 長久手市長 田 一 平 月 日 様 氏名 印 １ 記載事項に不正があると任用される資格を失うことがあります。 ２ 記入にはすべて青か黒のインク又はボールペンを用い、かい書でていねいに書いて ください。ただし、※欄は、記入しないでください。 ３ 数字は算用数字で書いてください。
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