試験区保健師分 ※ 受理年月日受験番 ※ 号受付印平成２８年度第２回長久手市職員採用候補者試験申込書顔写ふりがな性氏男・女別真上半身､脱帽､正面向で 3 月以内に撮影したものタテ 4cm､ヨコ 3cm 名生年月日昭和平成年月日生（満ふりがな歳）ＴＥＬ現住所 (〒 - ) 携帯電話 ( 同居先方) ふりがなＴＥＬ通知の際の連絡先 ( 現住所と異なる場合のみ記入 ) ( 〒 - ) ( 同居先学学校名学部・学科名 ( 最終 ) 歴勤務先所在地方) 在学期間卒業年月日年月 ∼ 年月年月卒業・卒業見込・中退年月 ∼ 年月年月卒業・中退年月 ∼ 年月年月卒業・中退年月 ∼ 年月年月卒業・中退在職期間職職年月 ∼ 年月年月 ∼ 年月年月 ∼ 年月歴正規アルバイト正規アルバイト正規アルバイト務内容普通自動車運転免許の有無資資格・免許名有・無取得 ( 見込み ) 年月日運転歴年月資格・免許名取得 ( 見込み ) 年月日格・年月日年月日年月日年月日年月日年月日免許味好きな運動健康状態通勤時間等趣約分 (手段 ) これだけは他人に負けないもの（こと）長久手市職員を志望した理由この申込書のすべての記載事項に相違ありません。なお、私は地方公務員法第１６条に定める欠格条項に該当しません。平成２８年長久手市長  田一平１０月日様氏名印１記載事項に不正があると職員として任用される資格を失うことがあります。２記入にはすべて青か黒のインク又はボールペンを用い、かい書でていねいに書いてください。ただし、※欄は、記入しないでください。３数字は算用数字で書いてください。