平成２９年度 福岡市特別支援学校・特別支援学級嘱託員試験申込書 筆 記 面 接 ※ ※ ※印欄は記入しないでください。 区分Ｂ（第１・２希望） □ □ 学校介助員 □ 特別支援学級嘱託員 □ 特別支援学級介助員 給食介助員 写真を貼付する位置 1 写真は,申込前6ヵ月以内 種 種 学 校 名 学 校 名 第１希望（ ） 第２希望（ ） に写した上半身,脱帽正面 № 第１希望（ ） 第２希望（ ） 第３希望（ ） のもの｡ 2 写真の大きさは, 縦4～6㎝,横3～4㎝ 3 規定の写真を貼付してい ない場合は受付けません｡ 生年月日 昭和 ふりがな 氏 ※受 験 番 号 職 職 区分Ａ（第１・２希望） 名 平成 性別 □ 男 年 月 日 （平成２９年４月１日現在で）満 □ 女 平成 歳 電話（ ふ り が な - ) 方) ( ） 携帯電話 電話（ ふ り が な ） － 通知の際の連絡先 (〒 月撮影 － 現 住 所 (〒 年 - 学歴 ) 学 方) ( 校 名 学 部 学科・専攻 携帯電話 在学期間 (最終学校) (その前) 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 卒業,中退, 卒業見込 業 □卒 □中 退 □卒業見込 業 □卒 □中 退 □卒業見込 職歴 現在までの職業経験を詳しく書いてください。(職業経験がない場合は,勤務先欄に｢なし｣と記入してください｡) 勤 務 先 所 在 地 退 職 理 由 在 職 期 間 職務内容 （部 課 係 ま で ） （番 地 ま で ） (在職中であればその旨記入) 現在(最終) 年 月 ～ 年 月 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 その前 その前 その前 ○「区分Ａ（第1・2希望）」「区分Ｂ（第1・2希望）」の記入については，募集案内の４ページをご参照ください。 ※ 受付日 平成 年 平成２９年度 月 日 福岡市特別支援学校・特別支援学級嘱託員試験受験票 （この受験票にも募集区分（第1･2希望），職種，従事希望学校名，氏名を記入してください） 募集区分 区分Ａ 職種 ※ 第1希望校（ ） 第2希望校（ ） 第1希望校（ ） □ 特別支援学級嘱託員 第2希望校（ ） □ 特別支援学級介助員 第3希望校（ ） □ 給 食 介 助 員 区分Ｂ □ 学 校 介 助 員 第 1･2希望 第 1･2希望 学校名 受験番号 № ふりがな 氏 名 志 望 動 機 （必 ず 記 入 す る こ と ） 免許・資格の種類 取得年月 年 月 取得（予定）年月 取得年月 年 月 取得年月 年 月 私は，福岡市特別支援学校・特別支援学級嘱託員試験の申込みをします。この申込書の記載事実に相違 ありません。 平成 年 月 日 氏名(自筆) ○ 記載事項に虚偽がある場合は，採用される資格を失います。 (注意) １ 試験日・試験会場は募集案内の２ページに記載しておりますので，ご確認ください。 ２ 試験当日［第１次選考；１１月２６日(土)］は，必ず9時20分までに試験会場［福岡市 発達教育センター］においでください。 試験開始時刻に遅刻した場合は受験できません。 ３ 受験の際は，必ず受験票，筆記用具（鉛筆及び消しゴム），上履き，上履きを入れる 袋を持参してください。 試験時間中に使用できる時計は，計時機能だけのものに限ります。 ４ 自家用車での来所は御遠慮ください。
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