記入例(PDF:114KB)

a記
載
例a
筑後川土地改良区賦課金の貯金口座振替依頼書
私が筑後川土地改良区に支払うべき土地改良区賦課金を私口座より振替にて支払うこととしたいの
で下記貯金口座振替契約事項を確約のうえ依頼いたします。
記
貯
一．
金
口座
振替
契
約
事項
私が筑後川土地改良区へ支払うべき土地改良区賦課金の請求が、貴農協になされたときは私に通知し
ないで私貯金口座から振替は基準日までに引落しのうえお支払いください。
一．
前項の手続きについては、貯金約定にかかわらず貯金通帳および貯金払出請求書等を提出いたしませ
んので貴農協所定の方法で処理ください。
一．
貯金口座の残高が振替基準日において土地改良区賦課金の金額に満たないときは、私に通知されなく
納付書を返却されても異議ありません。
一．
本取引に関して仮に紛争等が生じても貴農協には絶対に迷惑はかけません。
※１組合員の住所
※２組合員の氏名
平成○○年○○月○○日
名義変更される方は、
農業協同組合長
殿
新・組合員名を記入して下さい。
組合員住所
※１
組合員名
○○市○○町○○１２３－４
口
フリガナ
△△
△△
△△
△△
○
○
※２
○ ○
久留米市
※３
支店（所）
座
氏
○ ○
○ ○
名
農協
※４農協名・支店名を記入して下さい
口座印
0
口座番号 ※５
印
○
貯金種目 ※６
1
2
１. 普通
空
農協コード・店舗コード
3
4
5
6
２. 当座
白
※この契約の期間は５ヶ年とし双方異議ないときは更に３ヶ年延長するものとする。以後これに準ずる。
※５通帳の番号を
※６貯金種目を○で囲ん
記入して下さい。
農
※３組合員名と同じ場合も記入して下さい。
また、フリガナの記入漏れに注意して下さい。
検
印
協
使
印鑑照合
で下さい。
用
欄
受付印

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