ANAMNESEBOGEN
PAT.NR.:
PATIENT
Name, Vorname
Geburtsdatum
VERSICHERTER
Name, Vorname
ANSCHRIFT
Straße, Hausnummer
Telefon
PLZ, Ort
E-Mail
ALLGEMEINE SITUATION
JA
NEIN
BEMERKUNGEN
Allergien
Medikamente
Infektionserkrankungen
(Hepatitis, TBS, HIV)
Herzerkrankungen/Operation
(Klappenersatz)
sonstige Erkrankungen
Rauchen Sie?
Herzschrittmacher
Diabetes (Zuckerkrankheit)
Schilddrüsenerkrankung
besteht eine Schwangerschaft?
Blutdruck
Wir bitten um sofortige Mitteilung, wenn während des
Behandlungszeitraumes eine Schwangerschaft eintritt
niedrig
normal
ZAHN-MUND-SITUATION
Zahnfleischbluten
Zahnfleischrückgang
Geräusche im Kiefergelenk
(z.B. beim Kauen)
Schmerzen am Kopf/Nacken
Sind Sie mit der Stellung/Farbe/Form
Ihrer Zähne zufrieden?
ORT, DATUM
UNTERSCHRIFT
hoch

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