Ihr Anamnesebogen Diesen Bogen können Sie in der Praxis oder

Ihr Anamnesebogen
Diesen Bogen können Sie in der Praxis oder zu Hause ausfüllen.
Name:
Vorname:
e-Mail-Adresse:
Telefon 1:
Telefon 2:
Adresse:
Hausarzt:
Ihr Hauptanliegen:
Zutreffendes bitte ankreuzen:
Herz-/Kreislauf:
– Herzinfarkt
– Herzklappenerkrankung
– Künstliche Herzklappe
– Herzschrittmacher
– Angeborener Herzfehler
– Erhöhter Bluthochdruck
– Niedriger Blutdruck
– Sonstige
Infektionserkrankungen:
– Tuberkulose
– HIV / AIDS
– Hepatitis A / B / C / E
– Sonstige
Lunge:
– Allergisches Asthma
– Andere Asthmaformen
Blut:
–
–
–
–
–
Neigen Sie zu blauen Flecken bei geringen Einwirkungen ?
Haben Sie spontanes Nasenbluten ?
Hämophilie A / B
Blutgerinnungsstörungen
Welche Medikamente nehmen Sie gegen Blutgerinnung?
a) Macumar
b) ASS 100
c) andere:
Allergien:
– bei Penicillin
– bei Latex
– sonstige
Fühlen Sie sich aktuell gesund?
Welche Beschwerden haben Sie?
1.
2.
3.
Datum / Unterschrift:
Datum / Unterschrift:
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